Tratamiento trombolítico en pacientes inestables con embolia pulmonar aguda: salva vidas, pero subutilizada

Resumen
Fondo
Los datos son escasos e inconsistentes con respecto a si la terapia trombolítica reduce la tasa de letalidad en los pacientes inestables con embolismo pulmonar agudo. Hemos probado la hipótesis de que la terapia trombolítica reduce la tasa de letalidad en estos pacientes.

Métodos
En el hospital por todas las causas tasa de letalidad de acuerdo al tratamiento se determinó en pacientes inestables con embolia pulmonar que fueron dados de alta de los hospitales de corta estancia en los Estados Unidos desde 1999 hasta 2008 mediante el uso de los datos de la muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional. Los pacientes inestables fueron en estado de shock o dependiente de un ventilador.

Resultados
Entre los pacientes inestables con embolia pulmonar, 21.390 de los 72.230 (30%) recibieron terapia trombolítica. En el hospital todas las causas de la tasa de letalidad en los pacientes inestables con la terapia trombolítica fue 3105 de 21.390 (15%) frente a 23.820 de los 50.840 (47%) sin tratamiento trombolítico ( P < . 0001). Todas las causas de su tasa de letalidad en los pacientes inestables con la terapia trombolítica, más un filtro en la vena cava fue de 505 de 6630 (7,6%) frente a 4260 de 12.850 (33%) con un solo filtro ( P < . 0001). Tasa de letalidad atribuible a la embolia pulmonar en pacientes inestables fue 820 de 9810 (8,4%) en comparación con la terapia trombolítica 1080 de 2600 (42%) sin tratamiento trombolítico ( P < . 0001). Tasa de letalidad atribuible a la embolia pulmonar en pacientes inestables con la terapia trombolítica, más filtro de vena cava fue de 70 de 2590 (2,7%) frente a 160 de 600 (27%) con un solo filtro ( P < . 0001). Conclusión En el hospital por todas las causas tasa de letalidad y la tasa de letalidad atribuible a la embolia pulmonar en pacientes inestables fue menor en aquellos que recibieron terapia trombolítica. La terapia trombolítica como resultado una tasa de letalidad menor que el uso de filtros de vena cava solo, y la combinación resultó en una tasa de letalidad aún más baja. La terapia trombolítica en combinación con un filtro en la vena cava en pacientes inestables con embolismo pulmonar agudo parece indicado. Palabras clave: Embolia pulmonar , tratamiento trombolítico , tromboembolismo venoso VER editorial relacionado y de los artículos pp 429 , 471 y 478 Desde el primer informe clínico de la utilización de un agente trombolítico (estreptoquinasa) en pacientes con embolia pulmonar mediante Examinar y James en 1964, 1 varios ensayos controlados con asignación al azar, empezando por el juicio de la embolia pulmonar uroquinasa, 2 mostraron lisis más rápida de la tromboembolia pulmonar agentes trombolíticos que con anticoagulantes por sí solos. 3 y 4 y 5 , la 6 , la 7 y 8 , entre los pacientes sintomáticos con embolia pulmonar que no estaban en estado de shock, los ensayos controlados aleatorios 2 y 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 mostraron que la letalidad tasa fue similar en los pacientes tratados con agentes trombolíticos y los tratados con anticoagulantes por sí solos. Un meta-análisis de los pacientes en estado de shock, no mostraron ningún beneficio de los agentes trombolíticos en comparación con los anticoagulantes en términos de la embolia pulmonar recurrente o la muerte. 11 Importancia Clínica El tratamiento trombolítico sería apropiado en pacientes con shock; 12 sin embargo, los datos son escasos e inconsistentes. Entre los pacientes en estado de shock en el juicio de la embolia pulmonar uroquinasa, 2 semanas tasa de letalidad entre los pacientes tratados con uroquinasa fue 2 de 2 (100%) frente a 1 de 1 (100%) en los pacientes tratados con anticoagulantes. 2 En un estudio de los pacientes con embolia pulmonar masiva en estado de shock, la tasa de letalidad fue de 0 de 4 (0%) en los pacientes asignados al azar a la estreptoquinasa y 4 de 4 (100%) entre los pacientes asignados al azar a la heparina sola ( P = . 02). 13 Entre los pacientes hipotensos con hipertensión embolia en el Registro Internacional de Cooperativa la embolia pulmonar (ICOPER), de 90 días tasa de letalidad fue similar en los 33 pacientes que recibieron terapia trombolítica y en 73 pacientes que no (46% vs 55%). 14 Meta-análisis de 5 estudios clínicos que incluyó a pacientes con embolia pulmonar inestable y los pacientes que no eran inestables mostró un punto extremo inferior de la muerte o la embolia pulmonar recurrente en los pacientes tratados con agentes trombolíticos (9,4% vs 19,0%). 11 No existen estudios definitivos que prueben el valor del tratamiento trombolítico en pacientes inestables con embolia pulmonar. Es muy remoto que un ensayo controlado aleatorio se llevará a cabo en el futuro. Por lo tanto, se analizó la base de datos de la muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional para poner a prueba la hipótesis de que la terapia trombolítica reduce la tasa de letalidad en los pacientes inestables con embolismo pulmonar agudo. Volver al resumen del artículo Materiales y Métodos Los pacientes inestables con embolismo pulmonar agudo dado de alta del hospital de corta estancia en los Estados Unidos desde 1999 hasta 2008 y su mortalidad en el hospital de acuerdo con el uso de la terapia trombolítica se identificaron en el costo para pacientes hospitalizados Muestra Nacional de Salud, y del Proyecto de Utilización, Agencia para la Investigación y Calidad. 15 La muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional contiene los datos de 5 a 8 millones de estancias hospitalarias de los hospitales de aproximadamente 1000. Está diseñado para aproximar una muestra de 20% de los EE.UU. no federal, a corto plazo los hospitales tal como se define por la American Hospital Association y se estratifica por región geográfica, el tamaño de la propiedad, la ubicación, el estado de la enseñanza, y la cama. 3 pesos se proporcionan para calcular nacional estimaciones. La muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional se extrae de los estados que participan en el Healthcare Cost and Utilization Project. La muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional contiene uniformes de datos recopilados de la estancia hospitalaria ya existentes bases de datos de alta hospitalaria mantenidos por los organismos estatales, asociaciones de hospitales, y otras organizaciones privadas de datos. 15 Identificación de la embolia pulmonar La Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC) códigos que se utilizan para la identificación de los pacientes con embolismo pulmonar fueron 415,1, 634,6, 635,6, 636,6, 637,6, 638,6 y 673,2. El diagnóstico primario de la embolia pulmonar Los pacientes con un primer código que aparece el diagnóstico de embolia pulmonar se consideró que tenían un diagnóstico primario, y asumimos que fueron ingresados ​​en el hospital a causa de una embolia pulmonar. Identificación de filtro de vena cava Inserción El código ICD-9-MC utiliza para la inserción de un filtro de vena cava fue de 38,7, "Interrupción de la vena cava, la inserción de implantes o el tamiz de la vena cava, la ligadura de la vena cava (inferior, superior), plicatura de la vena cava". Desde 1979, este código se aplica casi exclusivamente a filtros de vena cava. De 1979 a 1985, el uso de la interrupción quirúrgica cava disminuido prácticamente a cero. 16 La terapia trombolítica El tratamiento trombolítico se identificó como el código de procedimiento ICD-9-MC 99,10. Embolectomía Embolectomía pulmonar fue identificado como el código de procedimiento ICD-9-MC 38.05. Embolectomía con catéter se presume que es la CIE-9-CM código de procedimiento 39,79, reparación endoluminal, sí. Definición de inestable Inestable se definió como tener un código de la lista para el choque (CIE-9-CM código 785.5) o dependencia de un respirador (CIE-9-CM código V46.1). Las condiciones comórbidas Las condiciones incluidas en el índice de comorbilidad de Charlson 17 y los códigos ICD-9-MC que se utilizan para identificar estas condiciones se muestran en la Tabla 1 . Este método de clasificación de comorbilidad proporciona un método simple, fácilmente aplicable y válida de estimar el riesgo de muerte por patología de base. 17 Tabla 1. Comorbilidad en los pacientes inestables y Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª edición, Modificación Clínica códigos usados Condición CIE-9-CM códigos Inestable Los trombolíticos Terapia (21390) n (%) No trombolíticos Terapia (50840) n (%) P Valor Infarto agudo de miocardio 410 1010 (4,7) 7420 (15) <.0001 La insuficiencia cardíaca 428 3170 (15) 13.520 (27) <.0001 La enfermedad vascular periférica 440,2, 443,9 325 (1,5) 920 (1,8) 0.006 La enfermedad cerebrovascular 430-438 830 (3,9) 3990 (7.8) <.0001 Demencia 290 50 (0,2) 255 (0,5) <.0001 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 490-496 3650 (17) 11.400 (22) <.0001 Enfermedad reumatológica 710,0, 710,1, 710,4, 714,0, 714,1, 714,2, 714,8 170 (0,8) 540 (1,1) 0.001 Enfermedad de la úlcera 531-534 265 (1,2) 1200 (2,4) <.0001 Hepática aguda o crónica 570, 571 510 (2,4) 3030 (6.0) <.0001 La diabetes mellitus 250.0-250.3 3330 (16) 5680 (11) <.0001 Hemiplejia y hemiparesia 342.0-342.9 140 (0,7) 400 (0,8) NS Paraplejía 344,1 0 (0) 195 (0,4) 0.01 La enfermedad renal moderada o grave 580-586, 588 325 (34) 21.090 (42) <.0001 Diabetes con complicaciones crónicas 250.4-250.6 5 (0,5) 870 (1,7) NS Cualquier tumores, leucemia, linfoma 140-195, 200-208 80 (8.4) 7910 (16) <.0001 Cáncer metastásico 196-199 65 (6,8) 4900 (9.6) <.0001 VIH y el SIDA 042 5 (0,5) 500 (1,0) <.0001 CIE-9-CM = Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª edición, Modificación Clínica, el VIH = virus de inmunodeficiencia humana, el sida = síndrome de inmunodeficiencia adquirida; NS = no significativo. Métodos Estadísticos Las diferencias en las tasas de letalidad fueron evaluados por el riesgo de chi-cuadrado y relativos, y el 95% intervalos de confianza (IC) se calcularon utilizando el software GraphPad (GraphPad Software Inc, San Diego, Calif.) Los análisis de regresión se utilizaron para calcular pendientes de las curvas utilizando el software GraphPad. La edad y la duración de la estancia se presentan como media ± desviación estándar, y se hicieron comparaciones con el estudiante t test. Tasa de letalidad se define como la proporción de pacientes con embolia pulmonar que murieron en el hospital (%). La muerte fue atribuida a una embolia pulmonar en los pacientes con una primaria (primera lista) el diagnóstico de embolia pulmonar que no tenía ninguna de las condiciones de comorbilidad que figuran en el índice de Charlson. 17 Volver al resumen del artículo Resultados De 1999 a 2008, 2,110,320 pacientes fueron dados de alta los hospitales de corta estancia en los Estados Unidos con el diagnóstico de embolia pulmonar. Entre ellos, 72.230 (3,4%) eran inestables (en estado de shock, o dependiente de un ventilador). Entre los pacientes inestables, 21.390 (30%) recibieron terapia trombolítica y 50.840 (70%) no lo hizo. Condiciones comórbidas asociadas fueron más a menudo presente en aquellos que no recibieron tratamiento trombolítico que en aquellos que lo hicieron ( Tabla 1 ). La proporción de pacientes inestables que recibieron la terapia trombolítica se redujo linealmente desde 1999 hasta 2008 del 40% al 23% ( Figura 1 ). Entre los pacientes inestables que no recibieron terapia trombolítica, sólo el 1,2% se le realizó embolectomía pulmonar abierta y el 0,3% se sometió a la punta del catéter de embolectomía. Ver imagen grande Descargar para PowerPoint Figura 1. Proporción de pacientes inestables con embolia pulmonar que recibieron terapia trombolítica. La proporción disminuyó linealmente desde 1999 hasta 2008 ( r = -0.9797, pendiente -1,1998% / año, P < . 0001). Entre los pacientes inestables que recibieron la terapia trombolítica, por todas las causas en el hospital tasa de letalidad fue de 21 390 3.105 (15%) en comparación con 23.820 de los 50.840 (47%) en pacientes inestables que no recibieron terapia trombolítica ( P <0,0001) ( riesgo relativo 0,31, IC 95%, desde 0,30 hasta 0,32) ( Figura 2 ). Los pacientes que recibieron terapia trombolítica eran más jóvenes que los que no recibieron la terapia trombolítica, de 58 años ± 17 años frente a 65 ± 17 años, respectivamente ( P <.0001). De la misma edad los pacientes en cada década de edad más de 10 años tuvieron un menor por todas las causas tasa de mortalidad con la terapia trombolítica. La proporción de mujeres entre los pacientes tratados y no tratados fue similar, 53% versus 51%, respectivamente (no significativo). La estancia media en los pacientes inestables que recibieron tratamiento trombolítico fue de 9 ± 4 días. Ver imagen grande Descargar para PowerPoint Figura 2. En el hospital por todas las causas tasa de letalidad en los pacientes inestables con embolia pulmonar que recibieron tratamiento trombolítico y en los que no lo hizo. El número (n) en ambos grupos se muestra dentro de la barra. La diferencia de mortalidad, P < . 0001. Todas las causas de su tasa de letalidad en los pacientes inestables que recibieron tratamiento trombolítico, pero no recibió un filtro de vena cava era de 2600 de 14.760 (18%) en comparación con 19.560 de los 38.000 (51%) en pacientes que recibieron tratamiento trombolítico no, ni un filtro de vena cava ( P < . 0001) (riesgo relativo: 0,29, IC 95%, 0,28-0,31), la edad fue de 57 ± 17 años frente a 64 ± 17 años, respectivamente ( P < . 0001). Los pacientes de la misma edad en cada década de edad más de 10 años tuvieron una menor por todas las causas tasa de mortalidad con la terapia trombolítica. Todas las causas de su tasa de letalidad en los pacientes inestables que recibieron tratamiento trombolítico, más un filtro en la vena cava fue de 505 de 6630 (7,6%) en comparación con el 4260 de 12.850 (33%) en pacientes que no recibieron tratamiento trombolítico, pero recibió un filtro de vena cava ( P < . 0001) (riesgo relativo: 0,25, IC 95%, 0,23-0,27), la edad fue de 59 ± 16 años frente a 66 ± 15 años, respectivamente ( P < . 0001). Los pacientes de la misma edad en cada década de edad más de 20 años tuvieron una menor por todas las causas tasa de mortalidad con la terapia trombolítica. Los datos fueron insuficientes para evaluar los pacientes más jóvenes. Tasa de letalidad atribuible a la embolia pulmonar en los pacientes inestables fue 820 de 9810 (8,4%) con la terapia trombolítica en comparación con el 1080 de 2.600 (42%) entre los pacientes que no recibieron terapia trombolítica ( P < . 0001) (riesgo relativo: 0,20; 95 % IC, 0,19 a 0,22) ( Figura 3 ). Los pacientes que recibieron terapia trombolítica eran más jóvenes que los que no recibieron tratamiento trombolítico (54 ± 17 años vs 64 ± 16 años, respectivamente, P < . 0001). Emparejados por edad los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico en cada década de edad más de 20 años mostró una tasa de letalidad más baja atribuible a una embolia pulmonar. Los datos fueron insuficientes en pacientes más jóvenes. Ver imagen grande Descargar para PowerPoint Figura 3. En el hospital la muerte atribuible a la embolia pulmonar en pacientes inestables con embolia pulmonar. Todos los pacientes inestables ( a la izquierda ). Los pacientes inestables que recibieron un filtro de vena cava ( la derecha ). El número (n) en cada grupo se muestra dentro de la barra. Las diferencias de tasa de letalidad, P < . 0001. PE = embolia pulmonar; VC = vena cava. Tasa de letalidad atribuible a la embolia pulmonar en los pacientes inestables que recibieron tratamiento trombolítico, más un filtro en la vena cava fue de 70 de 2590 (2,7%) en comparación con 160 de 600 (27%) en los que recibieron sólo un filtro de vena cava ( P < . 0001 ) (riesgo relativo 0,10, IC 95%, 0.08-0.13). Los pacientes que recibieron terapia trombolítica eran más jóvenes que los que no recibieron tratamiento trombolítico (55 ± 18 años vs 64 ± 13 años, respectivamente, P < . 0001). Los datos fueron suficientes para hacer coincidir los pacientes mayores de 40 años de acuerdo con décadas de edad. En cada década de edad, la tasa de letalidad fue menor con la terapia trombolítica. Entre los pacientes inestables con un diagnóstico primario de la embolia pulmonar que recibieron tratamiento trombolítico, el 22% murió en el día del ingreso, el 25% murió un día después de la admisión, y el 14% falleció 2 días después del ingreso. Entre los que no recibieron la terapia trombolítica, el 16% murió en el día del ingreso, el 23% murió un día después de la admisión, y el 11% falleció 2 días después del ingreso. Volver al resumen del artículo Discusión Tratamiento trombolítico en pacientes inestables se asoció con una menor en el hospital por todas las causas y la tasa de letalidad menor número de muertes atribuibles a una embolia pulmonar. A pesar de estas reducciones en la tasa de letalidad, la terapia trombolítica se administró a sólo el 30% de los pacientes inestables, y el uso del tratamiento trombolítico en pacientes inestables con embolia pulmonar se redujo de 1999 a 2008. Embolectomía pulmonar no puede explicar la reducción del uso de la terapia trombolítica. Sólo el 1,2% de los pacientes inestables recibió embolectomía pulmonar abierto sin tratamiento trombolítico, y el 0,3% recibió la punta del catéter de embolectomía sin terapia trombolítica. La punta del catéter de embolectomía se utiliza en combinación con la terapia trombolítica sistémica o local en la mayoría de los pacientes. 18 El uso de filtros de vena cava en pacientes inestables se asoció con una tasa de letalidad más baja. 19 Independientemente de la utilización de filtros de vena cava, la letalidad tasa fue menor en aquellos que recibieron terapia trombolítica. Tasa de letalidad fue menor en aquellos que recibieron la terapia trombolítica, más un filtro en la vena cava. Sólo el 16% de los pacientes inestables con un diagnóstico primario de la embolia pulmonar murió en el día del ingreso. Por lo tanto, no hubo tiempo para administrar la terapia trombolítica a la mayoría de los pacientes inestables que murieron. Entre los pacientes inestables que recibieron filtros de vena cava, está claro que habría habido tiempo para administrar la terapia trombolítica, además de la inserción de un filtro. Los pacientes inestables que recibieron tratamiento trombolítico fueron 7 años más joven en promedio que aquellos que no recibieron terapia trombolítica. Esta diferencia de edad no podría explicar la gran reducción en la tasa de letalidad con la terapia trombolítica, ya que sólo pequeños incrementos de la tasa de letalidad se producen con incrementos de 10 años de edad o menos. 20 de la misma edad los pacientes inestables mostró una tasa de letalidad más baja con la terapia trombolítica . Aunque los pacientes inestables que recibieron tratamiento trombolítico tenían menos comorbilidades que los que no lo hizo, esto no explicaría la diferencia en la tasa de letalidad ya que los pacientes inestables con un diagnóstico primario de la embolia pulmonar y ninguna de las condiciones de comorbilidad que figuran en el índice de Charlson también mostró un caso menor tasa de mortalidad con la terapia trombolítica. Por lo tanto, las diferencias de condiciones de comorbilidad en este grupo se han eliminado como posible causa de la tasa de letalidad más baja en pacientes inestables que recibieron terapia trombolítica. Las fortalezas de esta investigación son el gran número de pacientes de ambos sexos con una amplia gama de edades. Una muestra suficientemente grande de pacientes se obtuvo para evaluar si la terapia trombolítica reduce la tasa de letalidad en los pacientes inestables con embolia pulmonar. Una limitación del estudio es que los datos son retrospectivos y basados ​​en los códigos de descarga de la CIE-9-MC. La sensibilidad y especificidad de los códigos de descarga de la CIE-9-MC correspondientes a estos datos han sido discutidos. 19 La robustez de la codificación se apoya en la similitud de nuestros resultados con los de la ICOPER la hora de comparar las observaciones en las que el ICOPER tenía un número considerable de los pacientes. 11 nos mostró que el 3,4% de los pacientes con embolia pulmonar eran inestables frente a 4,5% en el ICOPER (definición inestable, hipotensión). Nos mostró que sólo el 30% de los pacientes inestables recibieron tratamiento trombolítico frente al 31% en el ICOPER. Entre los pacientes inestables que no recibieron terapia trombolítica, se demostró que sólo el 1,2% se le realizó embolectomía pulmonar frente al 1,9% en el ICOPER (sin contar los que recibieron ambos). Se estimó que 0,3% fueron tratados con embolectomía con catéter de punta sin la terapia trombolítica, pero en el ICOPER, los pacientes no fueron tratados con embolectomía con catéter de punta sin la terapia trombolítica. La fragilidad de la codificación para la terapia trombolítica no podría explicar la tasa de letalidad más baja se demostró con la codificación. Si aquellos que no recibieron un código de procedimiento para la terapia trombolítica recibió tratamiento trombolítico, su tasa de letalidad debe haber sido similar a la tasa de letalidad de los que recibieron un código de procedimiento para la terapia trombolítica. El American College of Chest Physicians Basada en la Evidencia Guías de Práctica Clínica (8 ª edición) recomiendan el tratamiento trombolítico en pacientes con evidencia de compromiso hemodinámico, a menos que existan contraindicaciones importantes debido al riesgo de sangrado. 21 La recomendación se basó en pruebas de la lisis de los trombos acelerada con el trombolítico la terapia y las tendencias hacia un mejor resultado clínico en los subgrupos de pacientes con compromiso hemodinámico. 21 Los datos de la presente investigación muestra directamente que la terapia trombolítica reduce la tasa de letalidad en los pacientes inestables con embolismo pulmonar agudo. Volver al resumen del artículo Conclusiones Todas las causas de la tasa de letalidad y la tasa de mortalidad atribuible a la embolia pulmonar fueron inferiores en pacientes inestables con embolia pulmonar que recibieron tratamiento trombolítico que en aquellos que no recibieron terapia trombolítica. La terapia trombolítica se asoció con una mayor reducción de la tasa de letalidad que el uso de filtros de vena cava sin que la terapia trombolítica, y la terapia trombolítica se asoció con una tasa de letalidad aún menor cuando se utiliza en combinación con filtros de vena cava. Por lo tanto, filtros de vena cava no debe considerarse un sustituto del tratamiento trombolítico en pacientes inestables con embolia pulmonar, pero son un importante complemento a la terapia. A pesar de la marcada reducción de la tasa de letalidad, con el tratamiento trombolítico en pacientes inestables, sólo el 30% de los pacientes inestables que recibió, y la proporción que recibe la terapia trombolítica está disminuyendo. Sobre la base de estos datos, la terapia trombolítica en combinación con un filtro en la vena cava en pacientes inestables con embolismo pulmonar agudo parece indicado.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *