TÈCNICAS DE DIAGNÒSTICO PRENATAL

Técnicas invasivas y no invasivas
Técnicas de diagnóstico prenatal
Existen diversas técnicas para determinar si el niño por nacer puede ser portador de alguna discapacidad de origen genético. Por un lado, están aquellas no invasivas, es decir las que se basan en la obtención de imágenes que prácticamente no conllevan riesgo alguno, aunque no son muy exactas. Por el otro, las invasivas, que pueden dar resultados cercanos al 100%, poseen cierto grado de peligro en el desarrollo al 100%, poseen cierto grado de peligro en el desarrollo normal del embarazo. En los casos positivos, la pregunta anexa es: ¿aborto?

La ciencia ficción da cuenta de una aspiración del hombre: conocer el futuro que se presenta como incierto y, a la luz de la acumulación de la acción humana sobre el ambiente, hasta amenazador.
Las expectativas que despierta un hijo por venir se emparentan con aquella en cuanto a la ansiedad que despierta y, también, a los temores asociados a ello, sobre todo porque se ha constatado un leve pero constante incremento de la incidencia de síndromes más o menos discapacitantes en los últimos años.
Tal situación se deriva, por un lado, de cuestiones demográficas. En efecto, la tendencia de un tiempo a esta parte es que la edad de gestación sufriera un aumento, sobre todo entre los sectores social y económicamente medios y altos. Muchas mujeres posponen su embarazo para terminar sus carreras terciarias o universitarias o por razones laborales. También influye la volatilidad de las relaciones y hasta la situación habitacional en las grandes ciudades. Por el otro, hay causas científicas. El avance de algunas ramas del saber de o asociadas con la medicina pone a disposición de los médicos una serie de conocimientos que facilitan la detección de alteraciones grandes o pequeñas que antes (apenas 20 o 30 años atrás) pasaban desapercibidas hasta el nacimiento o incluso hasta bastante tiempo después de él.
Vamos a enfocarnos en una somera descripción de las técnicas más corrientes para detectar distintos tipos de anomalías fetales genéticas, de dudosa detección mediante los procedimientos más antiguos, puesto que en muchas oportunidades expresan probabilidades no demasiado significativas.

Dos clases
Existen dos tipos de estudios, según sus características de agresividad: las técnicas invasivas y las que no lo son.
Las últimas, en general, son aquellas más antiguas, que han evolucionado en el tiempo, en las cuales toda acción que se emprende es exterior al complejo madre-feto, la mayoría de las cuales se refieren a la toma de imágenes por métodos radiológicos, magnéticos, de resonancia o de muestras maternas. No producen en el nonato más incomodidades y molestias que las que sufra la madre, y éstas suelen ser de tono menor. El riesgo es prácticamente nulo en ellas.
Por el contrario, las invasivas implican la extracción de cantidades pequeñas de líquidos o tejidos en el entorno fetal o directamente de él por medio de punciones o procedimientos microquirúrgicos muy delicados, cuya incidencia en la producción de abortos es del orden de 1 en 200 sólo para la amniocentesis, según estadísticas que se manejan en los EE.UU.
Por tal razón es importante realizar una evaluación entre costo potencial y beneficio, en la cual los padres deben tener la última palabra. Cuando hablamos de costo, no nos referimos al aspecto económico (que tiene su peso), sino a la posibilidad de muerte del bebé en gestación y de otras complicaciones, entre la cuales la más recurrente es que, pese a la asepsia en la que se llevan a cabo, se produzcan infecciones de diverso grado.
Los profesionales recomiendan que no se recurra a estas formas agresivas salvo en casos de:
• Madres de 35 años o más, en las cuales la posibilidad de síndrome de Down y otros se potencia.
• Que los padres ya hayan tenido algún niño con problemas cromosómicos o malformaciones.
• Que existan antecedentes propios o de familiares cercanos de defectos en el tubo neural (problemas en la espina y el cerebro).
• Que la madre sea portadora de alguna enfermedad de orden genético (por ejemplo, hemofilia).
• Que los dos o alguno de los padres tuviera algún síndrome genético, aunque fuera con manifestaciones menores o en grado de portador asintomático.
• Necesidad de determinar la maduración pulmonar del bebé.
• Que otras pruebas, normalmente las no intrusivas, hayan producido resultados anormales o que infundan la sospecha de que algo no marcha bien.
En toda circunstancia, la determinación de los pasos a seguir y qué procedimiento a emplear debe realizarse tras la consulta del médico y con el consentimiento informado de los padres.

Técnicas no invasivas
Las más corrientes y conocidas:
La ultrasonografía es uno de los métodos más corrientes y seguros para la detección de problemas preparto. Se obtiene una imagen del bebé en tiempo real. Usualmente, se hace una entre las 10-12 semanas para constatar el estado fetal y otra entre la 18 y la 20, en la que pueden detectarse alteraciones estructurales (espina bífida y anencefalia) y otras malformaciones menores (quistes, translucencia nucal, entre otras) que pueden alertar sobre la existencia de algún inconveniente. En algunos casos, la evidencia es completa; en otros requerirá de otras pruebas complementarias y más específicas. Resulta aún más efectivo el espectro diagnóstico asociado a un Doppler color, que permite detectar problemas circulatorios.
La ecocardiografía fetal es otra de las formas de detectar problemas. Consiste en colocar una pequeña sonda sobre el abdomen materno llamada transductor que envía ondas de ultrasonido que, puesta en determinados ángulos, da una imagen computarizada de la estructura del corazón del feto, lo que ayuda a detectar anormalidades cardíacas y a estar preparados para tomar los cursos de acción necesarios para remediarlos cuanto antes. Se aconseja en casos de antecedentes de cardiopatías congénitas familiares, ante la ingesta materna de ciertos medicamentos (por ejemplo, anticonvulsivos y algunos remedios para el acné), abuso de alcohol y/o drogas, o de enfermedades como rubéola, diabetes o lupus y también cuando se ha detectado la posibilidad de problemas cardíacos con otras metodologías.
En las imágenes por resonancia magnética se aprecian imágenes del cuerpo por efecto de ondas magnéticas y de radio. Si bien permite visualizar muchas anormalidades, su utilización está restringida a causa de los movimientos fetales, que pueden distorsionar y hacer imprecisos los resultados.
También las radiografías permiten apreciar malformaciones esqueléticas a partir de las 10 semanas. Por el peligro que implica para el niño en gestación, se utiliza muy raramente, sólo en casos en que se sospecha algún problema óseo que no termina de confirmarse por otros métodos.
Tamizaje bioquímico de cromosomopatías
La comunicación entre feto y mamá es obvia. Ciertas sustancias circulan entre uno y otra a través de la placenta, que, a su vez, sirve como filtro para algunas enfermedades, pero deja pasar otras (no pasan bacterias, pero sí virus como el HIV, por ejemplo).
Esta interrelación hace que algunos elementos del bebé se mezclen con los de la madre y que, gracias a la sobre o la infraexpresión de ellos en los fluidos maternos se pueda determinar cierta probabilidad de normalidad / anormalidad mediante el microfiltrado por distintos procedimientos, por medio de la comparación con los valores usuales que presentan en casos normales y para distintos tipos de enfermedades. Por ejemplo, para la trisomía 21, se busca la presencia de la Alfa fetoproteína, que es una glicoproteína que suele tener valores más bajos que los normales cuando se gestan bebés con Down, pero también en otras trisomías como la 13 (síndrome de Patau), 18 (síndrome de Edwards) y monosomía X (síndrome de Turner). Mediante el mismo procedimiento se indaga acerca de la presencia de otras sustancias en los exámenes serológicos (estudio de la sangre) de las madres, que pueden indicar la presencia de problemas genéticos o de otra índole.
La efectividad pronóstica de este método es de alrededor del 60%, con una desviación del 5% en el caso de los Down y arroja resultados similares para otros. Las hemorragias fetales y los embarazos gemelares hacen todavía menos confiables los resultados y también los tiempos de gestación en los que se toman las muestras, porque la producción de sustancias que sirven como marcadores varía según las etapas del desarrollo fetal.
Tamizaje ecográfico secuencial de cromosopatías
Es la combinación de la metodología anterior con la ecografía. Busca hacer más certeros los resultados por medio de la toma de dos muestras, una entre las 10-13 semanas, en combinación con la translucencia nucal, que consiste en determinar la cantidad de líquido amniótico acumulado en la nuca del bebé a partir de la toma de una imagen; y otra entre las 16 y las 22, en la que comparan los resultados para buscar detalladamente marcadores de patologías cromosómicas tales como edema de nuca, baquicefalia y otros que determinen posibles malformaciones.
Diagnóstico a través de células fetales en sangre materna
Pese a que la circulación de células fetales nucleadas en la sangre materna se reportó por primera vez hace algo más de 40 años, es una de las técnicas más recientes, porque pudo aplicarse recién cuando lo permitieron los avances de la inmunología, de la separación celular y de la biología y la citogenética moleculares. De los tres tipos estudiados, linfocitos (un tipo de glóbulo blanco), células trofoblásticas (forman un grupo celular que provee de alimento al embrión) y eritroblastos (se hallan en los glóbulos rojos), sólo los últimos proveen de resultados respecto de la constitución genética del feto, aunque los procesos de análisis de los mismos suelen ser prolongados, por lo que se hallaron nuevas formas alternativas (en las cuales no hay que esperar los cultivos celulares) que implican la reducción del lapso que va entre la toma de la muestra y el resultado. Este último es exacto, puesto que puede hacerse un estudio completo de las células para determinar qué afecciones portará el bebé. Es decir que es una técnica diagnóstica y no presuntiva, sobre todo en el caso de las trisomías. Se realiza entre las 18 y las 20 semanas de embarazo y las nuevas metodologías son básicamente dos:
La técnica FISH (hibridación in situ con fluorescencia) es un complicado proceso según el cual se toma una parte del ADN y se lo colorea, para que, cuando se lo ponga en contacto con el resto de la cadena señale los problemas genéticos, sobre todo traslocaciones, trisomías y monosomías. El problema que presenta es que requiere de distintos reactivos para cada uno de los problemas cromosómicos que se quieran testear, los que no resultarán evidentes si no se los busca.
La otra es la QF-PCR (fluorescencia cuantitativa de reacción de polimerasa en cadena), que consiste en multiplicar porciones del ADN de los cromosomas mediante la polimerasa, que es una proteína enzimática, y nuevamente hacerlas resaltar por fluorescencia. Por ejemplo, en caso de trisomía, la cantidad final de ADN será mayor que en aquellos en que sólo exista el par esperable.
Ambas formas de detección sin cultivo de células se utilizan para todas las muestras en las que se obtenga ADN, sea su obtención intrusiva o no.

Las técnicas invasivas
Biopsia de vellosidad coriónica
Consiste en la extracción de una muestra estas protuberancias de la placenta, a través de una punción abdominal o por vía vaginal (previa anestesia local en ambos procedimientos). Ello se debe a que los tejidos fetales y los de la placenta son similares, por lo que los estudios que se realicen sobre dicha vellosidad son representativos de los del bebé. Suele realizarse alrededor de las semanas 10 a 12 después de la última menstruación y sus resultados tardan algo menos de una semana. Se recomienda hacerlo en casos en que haya una translucencia nucal aumentada o que por alguna razón sea necesario analizar el ADN del pequeño. Se consigna que conlleva riesgos de aborto (entre 0,5 y 1%), infección, roturas de membranas y sangrado y se desaconseja en casos de miomas, asas intestinales (son porciones del intestino que se doblan para que éste quepa en la cavidad que lo contiene) y útero en retroflexión (ubicado hacia atrás), en el caso de la vía abdominal; infección cérvico-vaginal en el caso de las vaginales. Los diagnósticos son certeros en un 98%.
Embrioscopía y fetoscopía
El diagnóstico por ultrasonido tiene sus limitaciones, sobre todo en los primeros meses del embarazo. Cuando se necesitan resultados más contundentes, se recurre a estos estudios.
Como su nombre lo indica, se trata de tomar imágenes directas por medio de un endoscopio de fibra óptica (que a su vez tiene una luz fría que permite ver), que se introduce por vía cervical (vagina) hasta las proximidades del embrión o el feto. Los peligros son similares a los de la amniocentesis, aunque por la relativa novedad de esta forma de obtener imágenes aún no existe el suficiente número de casos para establecer si conllevan un riesgo mayor.
Amniocentesis
Se trata de tomar muestras del líquido amniótico (es el líquido que rodea al feto) para su análisis. Ello se logra mediante punción ecoguiada (es decir, con imagen), por el riesgo que implica la cercanía del feto y la posibilidad de interesar membranas o la propia placenta. Se puede realizar a partir de la semana 15. En intentos efectuados a las 12 semanas, las extracciones no son tan fiables y, además, la cantidad extraída puede representar un inconveniente, puesto que proporcionalmente es mayor que si se realiza después, cuando es más abundante, lo que ha derivado, en algunos casos, en malformaciones. Por la cantidad y la calidad de las muestras obtenidas, es uno de los métodos preferidos. Sin embargo, por su alto riesgo de aborto (0,5 a 0,8%) y de otras complicaciones como infecciones y sangrados hacen que sólo sea recomendable en casos acotados, restringidos a cuando haya sospechas o indicios de alguna cromosopatía.
Cordocentesis
Consiste en la extracción de sangre del cordón umbilical mediante punción, que se hace asistida por alguna técnica de imagen. Deben tomarse ciertas precauciones, además de las de asepsia propias de estas técnicas, como el volumen de extracción (no pasar de 4 ml en el segundo trimestre de embarazo, de 6 en el tercero); no prolongar la punción por más de 5 minutos; administración de gammaglobulina en madres Rh negativas; control ecográfico una semana después. A su vez, los riesgos son elevados: abortos en el orden del 1 al 2%, descenso del ritmo cardíaco (bradicardia) fetal, hemorragia en el punto de punción, hematoma umbilical y corioamnionitis, que es la infección placentaria y del líquido amniótico.
Existen otras, como la cardiocentesis, que consiste en la extracción de líquido pericardial, que es un procedimiento utilizado cuando ningún otro puede utilizarse, puesto que el riesgo abortivo ronda el 5%; la biopsia fetal, que es la obtención de tejido del propio feto, que también es muy riesgosa y para casos puntuales y otras que se hallan en la etapa experimental y que prácticamente no se utilizan en la actualidad sino con tales fines.

Conclusiones
Las técnicas enunciadas son mucho más complejas de lo que reseñamos, pero su descripción es a efectos de que quien tenga que recurrir a ellas al menos tenga una idea acerca de sus aspectos básicos y de los riesgos que implican, lo que seguramente informará el médico con mucha mayor propiedad y conocimiento para el caso concreto.
Estos procedimientos, que, además, permiten saber si en el vestuario predominarán el rosa o el celeste, poseen distintos grados de certeza. Lo corriente es comenzar por los no invasivos, que desde hace un tiempo son de rutina en el control del embarazo y sólo proceder a los otros, que tienen sus complicaciones, cuando en los primeros haya algún indicio, cierta probabilidad de que el bebé pueda portar algún tipo de inconveniente.
Es una tendencia en los últimos años que algunos obstetras propongan la realización de alguno de los métodos de detección invasivos en forma preventiva, incluso cuando las pruebas de imagen no dan margen para la sospecha, con el fin de “estar seguros”. Ello es desaconsejable por dos motivos. El primero, por los riesgos descriptos. El segundo, porque pese a que los llevados a cabo a conciencia poseen una confiabilidad cercana al 100%, no hay manera de asegurarse si no se corren una serie de tests que abarquen la totalidad de los síndromes conocidos, lo que es casi imposible. Entonces, ante un análisis genérico, los resultados suelen expresar la posibilidad de un porcentaje del 60 o 70% de que el niño porte algún problema genético no especificado, lo que, más que hacer que los padres “estén seguros”, los angustia.
En todo caso, siempre es mejor saber, estar preparados e informados, pero, como casi todas las cosas, los excesos no son buenos.
Sea la certeza el 60 o el 100%, plantea indirectamente la pregunta sobre si realizar un aborto, clandestino en nuestro país (aunque existen algunas trampas para realizarlo más o menos legalmente), o no. La respuesta positiva a esta cuestión viene denunciándose en España, en la que se señala que la disminución de nacimientos de niños con Down decrece año a año por esta práctica. Ello establece un interrogante que cada uno deberá despejar, ateniéndose a las consecuencias que tal decisión implica social, moral y psicológicamente, tema a discutir en otro momento.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

Algunas fuentes consultadas:
– www.pnas.org/cgi/doi/10.1073 /pnas.0808319105
– http://emedicine.medscape.com/article/1200683-overview
– http://encolombia.com/tecnicas_ guiapre.htm
– http://www.down21.org/diag_ prent/qf_pcr.htm

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