Tabaquismo y Enfermedad vascular

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es uno de los más importantes factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Es la principal causa de enfermedad y muerte evitable en la mayoría de los países. (1-3)
Las muertes relacionadas con la adicción tabáquica, se producen alrededor de 20 a 30 años después de haber iniciado su consumo. (4) La mortalidad atribuible al tabaquismo, se produce básicamente por cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades vasculares. (5) La razón global de mortalidad para los fumadores es de 1.7 (70%) en relación a los no fumadores. El consumo de tabaco se relaciona con una menor expectativa de vida. El riesgo de muerte es importante para cualquier grupo etario y es proporcional al número de cigarrillos diarios consumidos y al tiempo de duración de la adicción. El consumo de cigarrillos con mayores concentraciones de nicotina y alquitrán, se puede relacionar con mayor mortalidad.
Los especialistas estiman que el consumo de tabaco sería responsable de aproximadamente 60.000.000 de fallecimientos ocurridos entre 1950 y 2000. (5) Aproximadamente el 50% de los fumadores pueden morir por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. Además, la mitad de ellos, tienen mayor probabilidad de fallecer a mediana edad. En el mundo, actualmente mueren aproximadamente 5.000.000 de personas por año por patologías relacionadas con el tabaquismo, de los cuáles, aproximadamente 1.000.000, corresponden a países en desarrollo.(6) De mantenerse la tendencia ascendente del consumo de todas las formas de tabaco, se alcanzaría anualmente a los 10.000.000 de fallecidos, para la década del 2030. (7, 8)
En la Argentina, la prevalencia del tabaquismo es del 33 al 39% (9, 10). La mortalidad atribuible a las enfermedades relacionadas con el tabaquismo en las décadas de 1980 y 1990 fue de aproximadamente 40000 personas por año, (1) y se estima actualmente en aproximadamente 45.000 personas por año los decesos producidos por estas enfermedades.

EL HUMO DEL TABACO

El humo del tabaco es un aerosol que está constituido por una fase gaseosa en la que se aislaron aproximadamente 4.000 compuestos químicos diferentes. (11-13) Podemos clasificar al humo del tabaco en: humo que aspiran los fumadores y humo ambiental.
Hay dos clases de fumadores, los activos y los pasivos.
Los fumadores activos aspiran, una corriente de humo que se denomina central o primaria, que alcanza en la zona de incandescencia, una temperatura de 800-1.000º C y una corriente lateral o secundaria que puede llegar a los 500-600º C. Existe una rápida absorción de los diversos compuestos químicos a nivel alveolar, y así, puede alcanzar altas concentraciones plasmáticas en pocos segundos. (11, 12)
El humo ambiental está constituido principalmente por la combustión pasiva del cigarrillo, al que se le agrega, en una proporción aproximada del 20%, el humo que exhala el fumador activo. Este humo ambiental tiene concentraciones sensiblemente superiores de los distintos compuestos químicos, cuyas partículas permanecen más tiempo en suspensión.
El fumador pasivo, es aquella persona que no fuma activamente, pero que está en contacto con el humo ambiental. Los fumadores pasivos tienen mayor riesgo de morbimortalidad que los individuos no fumadores y que no se encuentran en ambientes contaminados con este humo.
Los dos componentes del humo del tabaco directamente incriminados en la aparición de las complicaciones circulatorias hasta el momento, son el monóxido de carbono (CO) y la nicotina. (11)

Monóxido de Carbono (CO)

El CO, es un gas incoloro inodoro, insípido y no irritante que procede de la combustión incompleta de materias carbonosas. En zonas urbanas, el CO ambiental puede alcanzar a concentraciones de 9-15 ppm, con picos de hasta 30-60 ppm; Los niveles superiores a 15 ppm se relacionan con mayores riesgos de enfermedad. (11)
El efecto tóxico del CO se debe a su capacidad para unirse a la hemoglobina (Hb) en sangre, ya que esta afinidad es 220 veces superior a la que tiene el O2, conformando la carboxihemoglobina. En el fumador la concentración de carboxihemoglobina es del 15%. (11) La carboxihemoglobina, desplaza al O2 y reduce su concentración, con la consiguiente hipoxemia. Esta hipoxemia puede alterar los sistemas enzimáticos de respiración celular, descender el umbral de fibrilación ventricular, inducir un efecto inotrópico negativo y desarrollar placas ateroescleróticas precoces por lesión y disfunción endotelial. (14)

Nicotina

La nicotina, es una amina terciaria. Es el principal alcaloide del humo del tabaco y lo que determina la dependencia. La absorción, es rápida cuando alcanza la pequeña vía aérea y los alvéolos. En la circulación sistémica alcanza concentraciones elevadas y logra estimular a los receptores nicotínicos del cerebro en aproximadamente 10-20 segundos, siendo más rápida que la vía endovenosa. (14-15) La vida media de la nicotina es de aproximadamente de 2 hs. (1-4 hs.); la concentración de nicotina luego de fumar un cigarrillo es de aproximadamente 25-50 μg/ml. Entre los principales metabolitos de la nicotina encontramos a la nicotina- n óxido, el 3HO-cotinina, y la cotinina, de vida media más larga (16-20 hs.) Esta es usada como marcador biológico en el monitoreo del tratamiento. Se excreta principalmente por los riñones, dependiendo del pH de la orina.
La nicotina ejerce sus efectos sobre el aparato cardiovascular actuando en diferentes niveles:

1. Sistema nervioso autónomo.
La nicotina estimula a los ganglios autonómicos, y a la unión neuromuscular activando el sistema nervioso simpático a través de la médula adrenal, con liberación de catecolaminas. Pueden estar elevadas la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y diastólica, y el consumo de O2 miocárdico, efectos que son más intensos en los primeros 5 minutos, persistiendo por lo menos 30 minutos más. (13, 14-16). Se observan alteraciones de la contractilidad ventricular y de la función diastólica. Las arterias coronarias pueden presentar vasoconstricción, aumento del tono vascular y de la resistencia coronaria por estimulación de los receptores α, con disminución del flujo coronario.

2. Sistema de coagulación.

La nicotina favorece:

La agregación plaquetaria, a partir del aumento de las catecolaminas y de la alteración de la función de la membrana de las plaquetas. (17-19)
El aumento de la trombina induce la agregación plaquetaria, especialmente en los sitios de estenosis vascular o ruptura de placa. (19, 20)
El aumento de fibrinógeno, incrementaría el riesgo de enfermedad coronaria. Una vez lograda la suspensión del tabaquismo, progresivamente se alcanzan los niveles de fibrinógeno de los no fumadores. (21, 22)

3. Alteraciones del metabolismo lipídico

Se observa aumento de la concentración plasmática de ácidos grasos libres, de los triglicéridos y del colesterol. Se puede producir una disminución de los niveles de HDL, y se observa incrementos de la concentración plasmática de la fracción VLDL y del LDL. La estimulación simpática, favorece la oxidación de las moléculas de LDL, que junto a la adhesión y migración celular (leucocitos y células musculares lisas) a través del endotelio a nivel subintimal, favorecen el desarrollo y progresión de las placas de ateroesclerosis. (11, 23)

4. Función endotelial

El tabaco produce lesión endotelial a través de cambios ultraestructurales a nivel celular y modificaciones en la función del endotelio, que se observan en las arterias de diversos territorios y también en las arterias umbilicales de recién nacidos de madres fumadoras.
El tabaquismo induce una menor síntesis de óxido nítrico y de prostaciclina, incrementándose la vasoconstricción generada por la endotelina 1, todo esto lleva a la disfunción endotelial, (24-28) que es la primera manifestación de enfermedad vascular. (29-32) El humo del tabaco estimula el desarrollo de placas ateroescleróticas, (33) mediante la alteración de la función endotelial, por una mayor respuesta vasoconstrictora a la endotelina 1 y por mayor depósito de LDL-C.
Estos efectos proaterogénicos y alteraciones funcionales del endotelio también se observan en los fumadores pasivos. Se observó una progresión mayor de la ateroesclerosis en los fumadores activos (50% de incremento), y en los fumadores pasivos (20 % de incremento) en relación con los no fumadores. (32,33)

BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA DEPENDENCIA

La acción del tabaco sobre el sistema nerviosos central (S.N.C.) es compleja, El tabaco produce dependencia y adicción, por lo que el abandono de su consumo es muy dificultoso. La nicotina, uno de los principales alcaloides del tabaco, es la sustancia que más implicada está en el fenómeno de la dependencia. (14)

Podemos definir 4 elementos vinculados al fenómeno de la dependencia:

1. La acción de la Nicotina a nivel de S.N.C.
2. La Farmacocinética y farmacodinámica de la nicotina.
3. Las comorbilidades psiquiátricas asociadas al consumo del tabaco.
4. Genética.

1. La acción de la Nicotina a nivel S.N.C

La nicotina, se relaciona con fenómenos de euforia, sensaciones placenteras, de regulación del humor y del apetito, también puede tener acciones que afectan a la memoria y a los aspectos cognitivos. Estas acciones son ejercidas por intermedio de la liberación de una serie de neurotransmisores: acetilcolina, dopamina, norepinefrina, vasopresina, β endorfinas, entre otros, (34) que actúan por diversas vías (mesolímbica dopaminérgica que se extiende desde el área tegmentaria ventral y el núcleo accumbens, hasta la corteza frontal). (35) La heroína, opiáceos, cocaína, entre otras, también utilizan la misma vía, lo que explicaría cierta similitud con los efectos del consumo del tabaco. (36)
La nicotina actúa mediante receptores específicos colinérgicos, que liberan una serie de neurotransmisores, entre ellos, la dopamina. En el cerebro de individuos fumadores, se ha observado un incremento en el número de receptores nicotínicos, debido al fenómeno de «up regulation», con implicancias en el fenómeno de tolerancia característico de la adicción (37)

2. La farmacocinética y farmacodinámica de la nicotina

La absorción y la intensidad de los efectos de la nicotina, dependen de la vía de administración, del volumen, la frecuencia, la intensidad y de la profundidad de la inhalación del humo, además del fenómeno de la tolerancia. Estos efectos son más intensos con un aumento rápido de la concentración de nicotina, tal como ocurre con la inhalación del cigarrillo.

3. La comorbilidades psiquiátricas

La dependencia del tabaco se ve condicionada por la comorbilidad psiquiátrica relacionada a su consumo. El fenómeno de la abstinencia se debe a que la supresión del tabaco, que lleva a la disminución de la concentración de nicotina en sangre y menor liberación de neurotransmisores que tienen acción vasoactiva, euforizante y que pueden modular la conducta (38).
El tabaquismo se puede asociar con episodios de depresión y ansiedad. Ciertos fumadores pueden tener un aumento de la prevalencia de alcoholismo, trastornos de hiperactividad y déficit de la memoria, y en otros, una asociación a cuadros de esquizofrenia.

Enfermedades Vasculares relacionadas al tabaquismo:

La mortalidad por enfermedad cardiovascular atribuible al tabaquismo en el sexo masculino es de aproximadamente del 46%, y entre las mujeres menores de 65 años es del 37%. (39) Si se considera que la mortalidad por cuadros cardiovasculares es casi del 35-40%, se deberá comprender la importancia que tiene la adicción tabáquica como causante de estas muertes. (11)

El tabaquismo es una de los principales factores de riesgo de enfermedad vascular en ambos sexos, además de ser modificable y evitable. La mortalidad por enfermedad coronaria entre los fumadores es aproximadamente 70% superior. Si bien el riesgo en los tabaquistas es alto en todas las edades, es más alto entre los individuos más jóvenes, que por otra parte, tienen una mayor prevalencia de fumadores. (9)
La probabilidad de desarrollar eventos coronarios agudos se relaciona directamente con el número de cigarrillos consumidos diariamente y de la cantidad de años desde que inició la adicción tabáquica. En los hombres fumadores el infarto agudo de miocardio (IAM) puede aparecer en promedio una década antes en relación con los no fumadores y si el consumo es mayor de 20 cigarrillos por día, puede anticiparse aproximadamente 20 años. (40) Las mujeres no fumadoras desarrollan un primer evento coronario casi 10 años después que los hombres; en cambio, las fumadoras pueden desarrollar un IAM a edades similares que los varones. (41) Entre las mujeres fumadoras, las que reciben anticonceptivos orales, tienen un riesgo elevado de presentar eventos coronarios.

En el estudio Fricas se observó que la oportunidad de desarrollar un IAM entre los fumadores se duplicaba (O.R. 2.24). En relación al sexo, se observó que entre los hombres fumadores fue de dos veces más alta (O.R. 2.11), y entre las mujeres fumadoras, fue más elevada aún, tres veces superior (O.R. 3.12), en relación a los hombres y mujeres, respectivamente, no fumadores. (42)
La asociación del tabaquismo con HTA, diabetes y/o dislipemia eleva significativamente la probabilidad de desarrollar un IAM. En el estudio Interheart, (43) se observó que la combinación del tabaquismo con estos factores de riesgo, incrementó en 42.3 veces, la probabilidad de desarrollar un IAM, en relación a los que no los tienen. Por otra parte, el riesgo atribuible (RA) o el porcentaje de IAM provocados por esta combinación de factores, sería del 75.8%. (42, 43)
El riesgo de desarrollar un evento coronario fatal se duplica en los hombres fumadores y en las mujeres, este riesgo aumenta 4 veces. En los sujetos que consumen más de 25 cigarrillos por día, el riesgo se eleva aun más, tanto en los hombres como en las mujeres, 5 y 9 veces, respectivamente. (42)

Existe evidencia de la relación existente entre el consumo de tabaco y el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. (40) Ya Shinton y Beevers en 1989, publicaron un metanálisis donde mostraban un riesgo mayor entre los fumadores de presentar un ACV (R.R. 1.92) y de hemorragia subaracnoidea (R.R. 2.93). (44) Haheim y col en un estudio prospectivo a 18 años de seguimiento, también observó un incremento del riesgo de 4.1 entre los fumadores de presentar un ACV.(45) Bonita comprobó en fumadores de sexo masculino, un riesgo incrementado de 3 veces superior de desarrollar una hemorragia subaracnoidea y entre las mujeres fumadoras de 4.7 veces más. (46) Colditz y col, observaron que el riesgo de presentar hemorragia subaracnoidea entre las mujeres fumadoras de más de 25 cigarrillos por día fue nueve veces superior (R.R. 9.8 (IC 95% 5.3-17.9).(47)
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo enfermedad arterial periférica, además de poder actuar sinérgicamente con otros factores, como la diabetes. Se ha observado mayor riesgo de mortalidad en pacientes fumadores con aneurisma de aorta abdominal (11). En fumadores de menos de 20 cigarrillos por día, el riesgo de presentar enfermedad arterial periférica es 11.5 veces mayor, pero en fumadores de más de 25 cigarrillos diarios, este riesgo se incrementa a más de 15 veces en relación a los no fumadores.

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