MIASTENIA GRAVIS

Una enfermedad autoinmune
La Miastenia Gravis
La MG es una enfermedad autoinmune, neuromuscular, que afecta a 1 de cada 20.000 personas. Se caracteriza por la debilidad de distintos grupos musculares, que, en el 15-20% de los casos llega a producir crisis respiratorias. Existen distintas formas y tratamientos diversos, que hacen que quien la padezca pueda tener una calidad de vida muy cercana a la normal. No se contagia ni se hereda.

Qué es
El nombre Miastenia Gravis surge de tres términos, griegos los dos primeros, latino el tercero. Es decir, mios = músculo; astenia = falta o decaimiento de las fuerzas y gravis = grave. Se trata, como indican los vocablos que la nominan, de una afección que debilita los músculos voluntarios gravemente. Pero veremos que, en general, no es tan grave (hay tratamientos que la atenúan) y que tampoco compromete masivamente a todos los músculos en la mayor parte de los casos.
Tal como expresa el título, es un padecimiento autoinmune, lo que quiere decir que es el propio sistema de defensas el que la produce, atacando o inhibiendo algunos procesos que son normales o reaccionando desmedidamente ante la secreción de sustancias corrientes. Se sospecha que puede haber algún factor genético que haga que el sistema inmunológico vaya contra ciertas partes del cuerpo en lugar de protegerlas, como es su tarea, pero, en realidad, se desconoce por qué se produce, a ciencia cierta.
Obviamente, la MG no es la única autoinmune, sino que hay una lista extensa de ellas, tales como la hepatitis autoinmune, la anemia perniciosa, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, el vitiligo y muchas otras.
Otra característica de esta enfermedad es que es de orden neuromuscular, lo que implica que se da por una conexión deficiente entre las células nerviosas y las musculares. Los nervios son los encargados de transmitir los impulsos a los músculos, entre otras funciones. Cuando los impulsos los recorren, secretan acetilcolina, que es una sustancia neurotransmisora que permite la sinapsis, la cual es recibida por los numerosos neurorreceptores musculares, lo que hace que los músculos se contraigan. En el caso de la MG, las uniones entre las terminales nerviosas y los músculos que controlan son imperfectas, por lo cual generan una respuesta deficitaria o nula. Ello se produce porque los anticuerpos que genera el sistema inmunológico bloquean, anulan o destruyen los receptores musculares de la acetilcolina. Es decir que la cantidad de esta sustancia emitida por el sistema nervioso es la correcta, pero no llega producir el efecto que debiera por la acción de las defensas del propio cuerpo.

Características
La MG es, quizás, la enfermedad autoinmune más estudiada. Sin embargo, se desconocen muchos aspectos de ella, como cuál es su causa. Se mencionan factores genéticos y la disfunción del timo, que es una glándula que se halla situada detrás del esternón y es uno de los controles centrales del sistema inmunológico, u otros, pero no se conoce por qué ni cómo se producen los anticuerpos que tienen tales efectos. Se sospecha que el timo generaría instrucciones incorrectas que llevan a que éstos aparezcan.
Lo que sí se sabe es que afecta a personas de todas las edades, grupos étnicos, condición social y sexo, aunque tiene una mayor incidencia entre mujeres dentro del rango de 20-40 años y entre varones de 60-70, estimándose su frecuencia en 1 de cada 20.000, aproximadamente.
La debilidad muscular que trae aparejada aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. También las situaciones emocionales fuertes y estresantes incrementan la astenia.
Usualmente, los músculos más afectados suelen ser los que controlan los movimientos de ojos y párpados, la expresión facial, el habla, la masticación y la deglución, pero también son frecuentes las afecciones de los referidos al cuello, a las extremidades y a la respiración. La predilección por estos grupos musculares se ha atribuido a la diferencia de temperatura de tales músculos. Se ha observado en los estudios realizados que exposiciones a calor, fiebre o infecciones empeoran el cuadro clínico, mientras que el frío tiende a mejorarlo. También algunos medicamentos disminuyen el rendimiento muscular de los pacientes con MG, tales como los antibióticos aminoglucósidos, las tetraciclinas, los antiarrítmicos y los betabloqueantes.
En alrededor del 15 al 20% de los casos pueden producirse crisis miasténicas. Estas pueden comprometer masivamente a los músculos, pero sobre todo afectan las funciones respiratorias, a partir de su incidencia sobre la musculatura que interviene en la respiración y la que está asociada al bulbo raquídeo (o médula oblonga), que es el que controla funciones tan importantes como las del corazón, los intestinos y los pulmones. La causa más común de las crisis son las infecciones respiratorias, sean éstas de orden viral o bacteriano.
A su vez, aproximadamente el 15% de las madres con MG la transmiten a sus hijos, causando miastenia neonatal, que irá mejorando a medida que el niño vaya eliminando los anticuerpos provistos por la madre. Suele durar hasta seis semanas, aunque la media indica que tiende a desaparecer entre los 7 y los 21 días. Sin embargo, al afectar fundamentalmente la deglución y la respiración, puede ser riesgosa para el neonato. En caso de presentarse, existen procedimientos que incluyen fármacos, respiradores y alimentación por sonda gástrica, por lo que la mortalidad es escasa. Cuando se sabe que la madre es miasténica, se pueden aplicar medicamentos en forma preventiva que reducen los riesgos prácticamente a cero.
Se reporta que en el embarazo pueden ocurrir crisis miasténicas y es posible que la parturienta tenga problemas para pujar, por lo cual hay más probabilidades de parto asistido. Existe mayor posibilidad de parto prematuro (se cree que es producto de los medicamentos). En algunas oportunidades, la enfermedad remite tras la parición y la pregnancia no agrava la enfermedad.
Los síndromes miasténicos congénitos son de tres tipos: presinápticos, sinápticos y postsinápticos, es decir el trastorno de la comunicación entre células se produce antes, durante o después de la sinapsis. Estos no son autoinmunes, sino que se deben a genes defectuosos que controlan las proteínas en los receptores de acetilcolina o acetilcolinerasa y son muy poco frecuentes. La mayoría de los casos se presenta en el momento del nacimiento o poco antes, pero también pueden manifestarse tardíamente, incluso en la edad adulta, aunque muy raramente.
Hay que destacar que la MG no es contagiosa ni hereditaria y que es relativamente escasa la circunstancia de que más de un miembro de una familia la sufra. También que, pese a que se la considera indolora, son frecuentes los dolores de cuello y cabeza producidos por los espasmos que se producen como consecuencia de la debilidad de los músculos de esa zona.

Diagnóstico y detección
La detección de MG se ve dificultada porque comparte su sintomatología con otras enfermedades y síndromes, puesto que la fatiga y la debilidad muscular son manifestaciones corrientes en muchas otras afecciones.
Otra característica que entorpece el siempre necesario diagnóstico precoz es que sus expresiones son intermitentes, por lo menos al principio, alternando estados de mejoría con otros de empeoramiento. Tampoco ayuda el hecho de que en algunas oportunidades sean muy pocos los músculos afectados y que su debilidad aparezca como leve.
El examen clínico podrá fundar la sospecha, pero se requerirá de otros procedimientos diagnósticos para establecer su presencia.
Entre las pruebas farmacológicas de detección, la más usual es la Prueba de Tensilon, que consiste en una inyección endovenosa de determinado cloruro, lo que puede producir algún problema gástrico, braquicardia o hipotensión y debe realizarse con sumo cuidado en pacientes con asma o arritmia cardíaca. Es altamente efectivo, sobre todo en MG ocular, aunque hay antecedentes de falsos positivos en portadores de síndrome de Guillain-Barré, tumores de la hipófisis y neuropatías oculares diabéticas, entre otros, y un 20% de falsos negativos.
Las pruebas electrofisiológicas son otro elemento de diagnóstico. La más común es la estimulación repetitiva de diversos nervios en distintos momentos, midiendo las diferencias de respuesta. Su confiabilidad está en el orden del 77%, aunque no es específica para la MG, sino que puede dar resultados positivos en otras enfermedades. Otra posibilidad es el electromiograma de fibra aislada, con una sensibilidad del 90%, que tampoco es específico y resulta de gran complejidad.
Los análisis para la búsqueda de anticuerpos contrarreceptores de acetilcolina suelen ser confirmatorios, ya que el 75-85% de quienes portan MG generalizada presentan dichos anticuerpos. Raramente puede dar falsos positivos en personas con lupus eritematoso y enfermedades autoinmunes hepáticas. Hay que remarcar que no hay posibilidad de detección con este método en la forma ocular de la enfermedad.
La tomografía computada y la resonancia magnética pueden detectar anormalidades en la conformación del timo, el cual, como ya expresamos, está sospechado de incidir en la MG.
También se puede realizar la prueba de la función pulmonar, la cual mide la fuerza de la respiración, y que sirve para predecir las fallas respiratorias que pueden llevar a una crisis miasténica.

Tratamiento
Pese a los avances que se han hecho en los últimos años, no existe una opinión universalizada acerca de cuál es el mejor para la MG. Quizás ello se deba a que dependerá de cada individuo, del grado de afectación o de los grupos musculares comprometidos, entre otras circunstancias. También es necesario destacar que cerca de un 22% de los pacientes mejoran su estado espontáneamente, sin tratamiento alguno.
Los fármacos anticolinesterásicos son los que actúan sobre la colinesterasa, una enzima que degrada la acetilcolina, inhibiendo sus efectos. Suelen producir mejoramientos parciales, aunque se reportan muy pocas mejorías totales, más enfocadas en la reducción sintomatológica que en su incidencia sobre la enfermedad en sí. Se presentan bajo distintas formas comerciales y se aconseja su utilización antes de las comidas, en casos de problemas de masticación y deglución. También hay fórmulas de acción prolongada, útiles para la noche, aunque no tanto durante el día, pues su asimilación es variable con la actividad. En este, como en todos los casos de los medicamentos que se utilicen para MG, hay que ser extremadamente cuidadoso con la variación en las dosis que se suministren, pues su aumento o reducción puede agravar la enfermedad. Asimismo, la sobredosis de anticolinesterásicos puede producir mayor debilidad y traer trastornos gastrointestinales (diarrea, espasmos abdominales), hipersalivación y/o náuseas, que se controlan con el suministro de medicamentos específicos.
Los inmunosupresores suelen ser eficaces, aunque tienen sus riesgos. Deben establecerse estrategias a corto, mediano y largo plazo en su administración. La azatioprina es uno de ellos. Se utiliza sola o combinada con corticosteroides. La mejoría se advierte en un plazo de 3 a 6 meses y sus efectos secundarios suelen ser fiebre, náuseas y depresión de la médula ósea. Es necesario realizar hemogramas periódicos, para controlar que el recuento de los glóbulos blancos no sea menor a 3.500. También es frecuente que aumenten las enzimas hepáticas, aunque son escasas las posibilidades de insuficiencia de dicho órgano. Se desconocen sus efectos a largo término, aunque se cree que puede producir un incremento de la tendencia a desarrollar neoplasias. El 10% de los pacientes no la tolera.
La ciclosporina va ganando aceptación, puesto que su acción es similar a la de la azatioprina y sus beneficios se producen mucho más rápidamente. También suele combinarse con corticoides. Sus efectos secundarios más frecuentes son hipertensión y nefrotoxicidad. Los problemas tóxicos respecto del riñón se han catalogado como irreversibles y progresivos en tratamientos a largo plazo. Asimismo, es usual que se presenten cefaleas e hirsutismo (crecimiento de vello en cara y cuerpo).
También existe un procedimiento mecánico de filtración de la sangre, conocido como plasmaféresis, que remueve los anticuerpos. Se realiza por microfiltrado o por centrifugación. Se utiliza en casos graves, en los cuales está comprometida seriamente la función respiratoria o como preparación previa para realizar una timectomía y para acelerar los procesos de recuperación. Sus beneficios son transitorios y, pese a que suele ser bien tolerada, puede producir dificultad en el acceso endovenoso, hipotensión transitoria y arritmias.
Aproximadamente el 10% de los afectados por MG desarrolla timomas, es decir, tumores en el timo, que pueden ser benignos o cancerosos. La timectomía se realiza no sólo cuando existen formaciones neoplásicas, sino como una forma de combatir la enfermedad. Se efectúa en pacientes con MG generalizada, aunque también en otros casos. No se reportan mejoramientos significativos en los compromisos oculares. Sus resultados pueden tardar varios años en manifestarse. El 85% de los tratados experimentan mejorías sustanciales; el 35% entran en remisión y un 50% requieren menor medicación. Resulta más eficaz realizarla en adultos jóvenes, por debajo de los 40 años, aunque es factible su implementación hasta aproximadamente los 55.
La inmunoblobulina endovenosa es otra forma de tratamiento. Hasta ahora, se desconoce cómo funciona, pero produce mejorías transitorias relevantes. Se presentan efectos secundarios tales como cefaleas, fiebre, dolores musculares, meningitis aséptica y, más raramente, reacciones alérgicas, hipotensión e insuficiencia renal, entre otros.
Los corticosteroides también son una opción a tener en cuenta y requieren de un control estricto durante el primer período (un par de semanas), puesto que se puede presentar un empeoramiento muscular y de la respiración, para lo cual existen otros medicamentos compensatorios. Una vez obtenido el mayor mejoramiento, se reduce el suministro de la droga. Algunos requieren dosis de mantenimiento para evitar remisiones. Los aspectos negativos son: aumento de peso, cambios en la piel, predisposición al desarrollo de cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis, cambios de conducta, etc.
Las crisis miasténicas requieren internación y procedimientos especiales. Pueden demandar respirador artificial y luego plasmaféresis y el suministro de corticosteroides u otros medicamentos en forma endovenosa.
Conclusión
Los tratamientos disponibles para MG permiten una expectativa de vida normal y que las condiciones en que ésta se desenvuelve sean prácticamente las corrientes.
En muchas ocasiones se hace necesario el tratamiento psicológico, por las implicancias socioafectivas de la enfermedad. Los cambios de humor son muy frecuentes y las limitaciones físicas que produce hasta su remisión hacen que estos pacientes tiendan a desarrollar conductas depresivas y/o agresivas. También es importante que el entorno trate de evitarles situaciones estresantes, que redundarán en un agravamiento.
La persona afectada por MG debe mantenerse activa, ocupando su tiempo en trabajo, estudio u otra actividad. El ejercicio físico es otro aspecto necesario para la mejoría, controlado y, obviamente, realizado sin grandes exigencias. Si no pudiere hacerlo por sus medios, puede contar con la ayuda de un kinesiólogo. De esta manera, se evitará perder el tono muscular. De por sí, la enfermedad produce debilidad. El sedentarismo y la inactividad no hacen sino agravarla.
La multiplicidad de medios a disposición requiere que cada paciente sea tomado en singularidad. Para ello, un clínico y un neurólogo determinarán cuál es el tratamiento adecuado en cada caso.
Las investigaciones sobre MG continúan desarrollándose. Se trata de descubrir no sólo mejores formas de tratarla sino comprender su etiología. La gran cantidad y la calidad de los estudios en curso permiten augurar que en un futuro próximo se podrá controlar aún mejor de lo que se lo hace en la actualidad.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

Algunas fuentes consultadas:
– http://www.ninds.nih.gov/
– http://www.aarda.org/
– http://www.myasthenia.org/
– http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/sistema-nervioso/miastenia-gravis/

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