La evaluación prenatal para el síndrome de Down

Nota: El tema de la prueba prenatal para el síndrome de Down es una una gran carga emocional. Estoy presentando este ensayo como una guía para los padres que se enfrentan a las pruebas prenatales que se ofrecen por su médico. Si el feto ha sido diagnosticado con síndrome de Down o es simplemente un riesgo alto, por favor, pasar algún tiempo para aprender más acerca de la condición. Un buen lugar para comenzar es con el folleto «Entendiendo el Diagnóstico del Síndrome de Down», una fuente de información cumplido con el aporte de la Sociedad Nacional de Consejeros Genéticos, el Colegio Americano de Genética Médica, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la National Down Syndrome Society y la National Down Syndrome Congress. Este folleto está disponible en www.lettercase.org .

Introducción

En los últimos 20 años, la nueva tecnología ha mejorado los métodos de detección de anormalidades en el feto, incluyendo el síndrome de Down. Si bien hay maneras de diagnosticar el síndrome de Down mediante la obtención de muestras de tejido fetal por amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas, que no sería apropiado examinar cada embarazo de esta manera. Además de aumentar considerablemente el costo de la atención médica, estos métodos llevan una pequeña cantidad de riesgo para el feto. Así que las pruebas de detección se han desarrollado para tratar de identificar los embarazos de «alto riesgo». Estos embarazos son entonces los candidatos para las pruebas de diagnóstico.
¿Cuál es la diferencia entre una prueba de tamizaje y una prueba de diagnóstico? En las pruebas de diagnóstico, un resultado positivo significa que es muy probable que el paciente tiene la enfermedad o condición de preocupación. En las pruebas de detección, el objetivo es estimar el riesgo de que el paciente tenga la enfermedad o condición. Los exámenes de diagnóstico suelen ser más caros y requieren un procedimiento detallado, pruebas de detección rápida y fácil de hacer. Sin embargo, las pruebas de detección tienen más posibilidades de equivocarse: no son «falsos positivos» o «detección de positivos» (prueba indica que el paciente tiene la enfermedad cuando el paciente realmente no lo hace) y «falsos negativos» (El paciente tiene el condición, pero los estados de prueba que él / ella no lo hace).

Detección de suero materno

Sangre de la madre está marcada por una combinación de marcadores diferentes: «. Prueba triple» alfa-fetoproteína (AFP), estriol no conjugado (uE3), y la gonadotropina coriónica humana (hCG) constituyen las pruebas estándar, conocidas en conjunto como el A veces, un marcador llamado inhibina A, se añade, por lo que la «prueba cuádruple». Estas pruebas son las mediciones independientes, y cuando se toma junto con la edad materna (véase más adelante), se puede calcular el riesgo de tener un bebé con síndrome de Down. En los últimos quince años, éstas se realizaron en los días 15 y 18 semanas de embarazo. Recientemente, otro marcador llamado PAPP-A se encontró que era de uso incluso antes.
El alfa-fetoproteína se hace en la parte de la matriz llamado el saco vitelino y en el hígado fetal, y cierta cantidad de AFP se mete en la sangre materna. En los defectos del tubo neural, la piel del feto no está intacto y las cantidades para mayores de AFP se mide en la sangre de la madre. En el síndrome de Down, la AFP está disminuida en sangre de la madre, presumiblemente debido a que el saco vitelino y el feto son más pequeñas de lo habitual.
El estriol es una hormona producida por la placenta, con ingredientes hechos por el hígado del feto y de la glándula suprarrenal. El estriol se redujo en el embarazo con síndrome de Down. Esta prueba no puede incluirse en todas las pantallas, dependiendo del laboratorio.
La gonadotropina coriónica humana hormona es producida por la placenta, y se utiliza para detectar la presencia de embarazo. Una pequeña parte específica de la hormona, llamada la subunidad beta , es mayor en los embarazos con síndrome de Down.
Inhibina A es una proteína secretada por el ovario, y está diseñado para inhibir la producción de la hormona FSH por la glándula pituitaria. El nivel de inhibina A se incrementa en la sangre de las madres de fetos con síndrome de Down.
PAPP-A , que significa el embarazo proteína plasmática A asociada, es producida por la cubierta del óvulo recién fecundado. En el primer trimestre, los bajos niveles de esta proteína se ven en los embarazos con síndrome de Down.
Una consideración muy importante en la prueba de detección es la edad del feto (edad gestacional). El análisis correcto de los diferentes componentes depende de saber con precisión la edad gestacional. La mejor manera de determinar que es por ultrasonido.
Una vez que los resultados de las pruebas de sangre se determinan, un factor de riesgo se calcula sobre la base de las pruebas «normales» de sangre para el laboratorio de pruebas. El promedio de las normales se llama la «población mediana . » Resultados de las pruebas a veces se informó a los médicos como «múltiplos de la mediana (MoM).» El valor «promedio» por eso se llama 1,0 MoM. Embarazos con síndrome de Down tienen niveles más bajos de AFP y estriol, por lo que sus niveles estarían por debajo del promedio, y por lo tanto, MOM inferior a 1,0. Asimismo, la hCG en un embarazo el síndrome de Down sería mayor que 1,0 MoM. En la detección del suero, el laboratorio informa de todos los resultados, ya sea en esta forma o como un factor de riesgo total calculado por un programa de software.

Cálculo del riesgo

En la década de 1980 y 90, los resultados de las pruebas prenatales se expresaron a los padres como de «alto riesgo» y de «bajo riesgo», dependiendo de si el resultado era de riesgo por encima o por debajo de un punto de corte arbitrario de 1 en 250. (He visto el corte tan bajo como 1 en 200 y tan alto como 1 en 270). La razón para elegir este valor de corte se basó en el riesgo de complicaciones de un procedimiento de amniocentesis. Si el riesgo de la madre tenía menos de 1 en 250 de tener un hijo con síndrome de Down, el riesgo de la amniocentesis fue mayor y la madre se llamaba «bajo riesgo». Del mismo modo, si los resultados de la madre mostró un riesgo mayor de 1 en 250, el embarazo fue llamado de «alto riesgo».

Hace unos años, sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos («ACOG») abogó por no utilizar los términos «alto riesgo» y de «bajo riesgo», sino que la presentación de los padres con el valor numérico de riesgo real.

Efectos de la edad materna

El final de riesgo calculado a partir de los resultados de laboratorio basadas en la edad fetal se utiliza para modificar el riesgo ya estadísticamente calculado en base a la edad de la madre. Ya sabemos que a medida que avanza la edad de la madre, el riesgo de tener un bebé con síndrome de Down aumenta. Haga clic aquí para ver una tabla de estos valores de riesgo.)
Por ejemplo: Digamos que los resultados de la prueba volverá en el rango típico de un embarazo no se asocia con el síndrome de Down (que sería 1,0 MoM para todos los componentes). Este resultado reduce el riesgo de la mujer de tener un hijo con síndrome de Down de cuatro veces. (Este número de cuatro veces se basa en estudios clínicos, y es estándar.) Si la mujer tiene 25 años, esto disminuye su riesgo de 1 en 1100 a 1 en 4400. Si la mujer tiene 35 años, esto disminuye su riesgo de 1 en 250 a 1 en 1000. Si la mujer es de 45, disminuye su riesgo de 1 en 20 a 1 en 80.

Ahora, tomemos el ejemplo de los resultados de las pruebas que vienen de vuelta con los niveles que normalmente se asocian con un embarazo de un niño con síndrome de Down. Esto aumenta el riesgo por cuatro veces (de nuevo, esta es un número estándar). Así que la mujer de 25 años tiene la pantalla de su van de 1 en 1100 a 1 en 275. La mujer de 36 años va de 1 en 250 a 1 en 62. La mujer de 45 años va de 1 en 20 a 1 de cada 5.

Por lo tanto, la edad de la madre sigue siendo el aspecto más importante al determinar el resultado de análisis de sangre.

También tenga en cuenta que la forma en que las pruebas se estableció, la prueba de detección cuádruple de suero tiene un 5 a un 8% de falsos positivos (véase más arriba para la discusión de lo que esto significa) y también tiene una tasa de falsos negativos de 35 a 40% , por lo que sólo detecta el 80% de todos los fetos con síndrome de Down.

¿Quién y cuándo?

Debido a que el riesgo de tener un bebé con síndrome de Down se elevó por encima de la marca de 1 en 250 en el cumpleaños número 35 para las mujeres, se había convertido en el estándar de cuidado para ofrecer la pantalla de síndrome de Down a todas las madres de 35 años de edad. A principios de 2007, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos dijo que todas las mujeres independientemente de su edad se les debe ofrecer la oportunidad para la investigación.
En las últimas dos décadas, la selección se hizo entre las semanas 15 y 20 de gestación, pero fue más precisa entre la semana 16 y la 18 ª semana. Sin embargo, la investigación en los últimos 6 años se ha concentrado en encontrar una manera de pantalla en el primer trimestre para permitir que los padres tienen tiempo para tomar decisiones cuando se les da los resultados de una prueba de detección positiva. La pantalla de primer trimestre ahora utiliza una combinación de la edad materna, la pantalla cuádruple de suero, el marcador de suero PAPP-A, y una medición de ultrasonido de la parte posterior del cuello del feto. Cuando se utiliza correctamente, esta pantalla durante el primer trimestre tiene una tasa de detección de aproximadamente el 95% de los casos de síndrome de Down, con una tasa de falsos positivos del 5%.

La ecografía de detección

La principal utilidad de la ecografía (también llamada sonografía) es para confirmar la edad gestacional del feto (que es más preciso que data del último ciclo menstrual de la madre). Otra de las ventajas de la ecografía también puede detectar problemas de índole médica seria, como la obstrucción del intestino delgado o defectos del corazón. Conocer estos defectos existen tan pronto como sea posible, se beneficiarán del tratamiento del niño después del nacimiento.
Los estudios realizados en la década de 1990 mostró que había una fuerte asociación entre el tamaño de una acumulación de líquido en el nack del cuello del feto, llamado nucal transluceny, y el riesgo de síndrome de Down. Los primeros intentos de utilizar una medición de la zona de nuca estaban limitados por una amplia variedad de técnicas de medición. Recientemente, normas estandarizadas para la medición de la translucencia nucal, junto con formación específica y las certificaciones se han instituido, por lo que esta medida de ultrasonido útil como parte de la pantalla del primer trimestre. En la actualidad hay programas informáticos que pueden utilizar esta medida para ayudar a calcular el riesgo de tener un bebé con síndrome de Down. Sin embargo, no todos los padres pueden tener acceso a un certificado técnico de ultrasonido en la medición de la translucencia nucal, por lo que sus factores de riesgo se calculará sin esta medida.

Hay varios otros artículos que se pueden encontrar durante un examen de ultrasonido que algunos investigadores han sentido que pueden tener una asociación significativa con síndrome de Down. Estos resultados pueden verse en fetos normales, pero algunos ginecólogos creen que su presencia aumenta el riesgo de que el feto tenga el síndrome de Down u otra anomalía cromosómica. Estos son «marcadores» del intestino ecogénico, ecogénico intracardíaco foco, y Dilatación de los riñones (pyelctasis). Sin embargo, estos marcadores como un signo del síndrome de Down son objeto de controversia, y los padres-a-ser debe tener en cuenta que cada marcador también se pueden encontrar en un pequeño porcentaje de fetos normales. A principios de 2001, un estudio (Smith-Bindman, 2001) se publicó que analizó todos los estudios anteriores sobre este tema. Los autores concluyeron que «[estos marcadores] No se pudo discriminar bien entre los fetos afectados y las personas con síndrome de Down.» un marcador más específico que es actualmente objeto de investigación es la medición de la nariz del feto, los fetos con síndrome de Down parecen tener más pequeños en la nariz ecografía que los fetos sin anomalías cromosómicas. Sin embargo, existe todavía ninguna técnica estándar para la medición del hueso nasal y se considera estrictamente de investigación en este momento.

Es importante tener en cuenta que incluso la mejor combinación de resultados de la ecografía y otras variables sólo es predictivo y no de diagnóstico. Para el diagnóstico de verdad, los cromosomas del feto debe ser examinada.

Amniocentesis

Este procedimiento se utiliza para recoger el líquido amniótico, el líquido que está en el útero. Se realiza en el consultorio del médico o en el hospital en un «ambulatorio» la base. Se inserta una aguja a través de la pared abdominal de la madre en el útero, el uso de ultrasonido para guiar la aguja. Aproximadamente una onza de fluido se toma para la prueba. Este líquido contiene células fetales que pueden ser examinadas para las pruebas de los cromosomas. Se tarda aproximadamente 2 semanas para determinar si el feto tiene síndrome de Down o no.
La amniocentesis se realiza generalmente entre las semanas 14 y 18 del embarazo, algunos médicos pueden hacerlas tan pronto como la semana 13. Los efectos secundarios para la madre abarcan calambres, sangrado, infección y pérdida de líquido amniótico después. Hay un ligero aumento en el riesgo de aborto involuntario: la tasa normal de aborto involuntario en este momento del embarazo es de 2 a 3%, y el aumento de la amniocentesis que el riesgo de un adicional de 1/2 a 1%. La amniocentesis no se recomienda antes de la semana 14 del embarazo debido a un mayor riesgo de complicaciones y la pérdida del embarazo.

Que las madres deben tener una amniocentesis? Las recomendaciones actuales de los grupos profesionales obstétricas es que las mujeres con un riesgo de tener un hijo con síndrome de Down de 1 en 250 o más se les debe ofrecer la amniocentesis. Existe controversia sobre si se debe usar el riesgo en el momento de la detección o el riesgo previsto en el momento del nacimiento. (El riesgo en el momento de la revisión es mayor, ya que muchos fetos con síndrome de Down El síndrome de aborto espontáneo en todo el momento del examen o después. Vea la tabla de riesgo .)

Prueba del vello coriónico (CVS)

En este procedimiento, en lugar de líquido amniótico en cuenta, una pequeña cantidad de tejido se toma de la placenta joven (también llamado la capa coriónica). Estas células contienen los cromosomas fetales que pueden ser sometidas a pruebas de síndrome de Down. Las células se pueden recoger de la misma manera como la amniocentesis, pero otro método consiste en insertar un tubo en el útero a través de la vagina. El método depende de la anatomía de la madre.
CVS se realiza generalmente entre las semanas 10 y 12 de embarazo. Los efectos secundarios para la madre son los mismos que con la amniocentesis (supra). El riesgo de aborto involuntario después de CVS es ligeramente más alto que con la amniocentesis, lo que aumenta el riesgo normal de aborto involuntario de 3 a 5%. Los estudios han demostrado que la mayor experiencia del médico que realiza el CVS, menor es la tasa de aborto involuntario. Temprano en el uso de CVS, un número de bebés que fueron identificados con los desaparecidos o los dedos de los pies cortos. Sin embargo, de que ha sido conectado a la utilización de CVS antes de la 10 ª semana de embarazo.

Que las madres deben tener CVS? Las mismas recomendaciones se aplican a la amniocentesis para CVS. La decisión de recurrir a la amniocentesis en comparación con CVS es individual, y se debe discutir a fondo entre la madre y su médico.

Una nueva prueba de sangre materna?

En enero de 2011, un grupo de investigación de China publicó un estudio en el British Medical Journal que mostró una alta tasa de diagnóstico correcto del síndrome de Down antes de nacer sólo con sangre de la madre. Esta prueba busca ADN fetal en la sangre de la madre. Esta prueba podría eliminar la necesidad de más de 90% de las pruebas de diagnóstico invasivo. En octubre de 2011, la prueba se puso a disposición de los obstetras en veinte ciudades de Estados Unidos. Iré añadiendo más información aquí otros resultados se publican. La National Down Syndrome Society ha publicado dos documentos de posición de los últimos en estas pruebas: examen de sangre prenatal: SEQUENOM y la Universidad de Stanford y la NDSS establece criterios para evaluar a las empresas con las pruebas no invasivas de diagnóstico prenatal de síndrome de Down . ¿Quieres saber más sobre cómo se produce el síndrome de Down? Ir a mi artículo sobre la trisomía 21 .

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *