ISRS

HONGOS

ISRS EN EL TRASTORNO POR ANGUSTIA (PÁNICO)

 

 

Dentro de las múltiples entidades clínicas con las que ha de tratar diariamente el médico de familia, tanto en la consulta como en la urgencia, la patología psiquiátrica es la protagonista en una gran proporción de casos. A pesar de manifestarse de forma muy florida y variada, la desagradable sensación de ansiedad, a veces incluso negada por el paciente, deja de presentarse como un mero síntoma acompañante para convertirse en el desencadenante de una reacción maladaptativa que el individuo es incapaz de manejar.

El trastorno por angustia o trastorno de pánico es una de las formas clínicas que incluye el DSM-IV en su clasificación de ansiedad. Se trata de una entidad frecuente, que conlleva una alta morbilidad física y psíquica.

El trastorno de pánico se caracteriza por una sensación súbita de temor sin causa justificada que se acompaña de una sintomatología proteiforme derivada del cortejo vegetativo y de la hiperventilación y alimentada por el miedo del paciente. Se presenta en forma de crisis, de duración menor a la media hora, y genera en el paciente una denominada ansiedad anticipatoria cuando éste piensa que se puede repetir. Con frecuencia se acompaña de un miedo desmedido ante una posible situación de desprotección y falta de auxilio en caso de necesidad, originando incluso comportamientos de evitación (agorafobia).
Tradicionalmente, el tratamiento del trastorno de pánico se ha basado en el empleo de algunos antidepresivos tricíclicos, especialmente imipramina y clomipramina, o en el de alprazolam y clonacepam, potentes benzodiacepinas que también han demostrado ser eficaces en esta patología. Sin embargo, ambos tipos de tratamiento presentan inconvenientes importantes.

Imipramina y clomipramina poseen una actividad anticolinérgica y antihistamínica significativa y por ello su uso se acompaña de efectos secundarios como sequedad de boca, estreñimiento, dificultades de acomodación visual o sedación excesiva, por enumerar sólo algunos de los más frecuentes. La realización de ciertas actividades cotidianas, como la conducción de automóviles, se ve seriamente afectada con estos tratamientos. Todo ello limita su utilidad, en particular en patologías como el trastorno de pánico que precisan un tratamiento de larga duración.

Las benzodiacepinas de alta potencia alprazolam y clonacepam también presentan como inconveniente la sedación e hipotonía, especialmente frecuentes a dosis moderadas o altas, que son necesarias en el tratamiento de este trastorno. Como ocurre con los tricíclicos, su empleo se asocia con un deterioro importante en la realización de actividades como la conducción de automóviles o el uso de maquinaria que pueda resultar peligrosa. Además, en tratamientos prolongados presentan un potencial adictivo alto, especialmente en el caso de alprazolam.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son antidepresivos más recientes, que han sustituido como fármacos de primera elección a los tricíclicos en el tratamiento de la depresión, ya que son fármacos mejor tolerados, más seguros y con una posología más cómoda. Su utilidad se extiende más allá del tratamiento de los trastornos depresivos siendo eficaces en otras patologías, entre las que se encuentra el trastorno por angustia.

El empleo de ISRS en el trastorno por angustia presenta algunas peculiaridades que debemos revisar. Paroxetina es el ISRS más estudiado en esta patología y con él se observan reducciones superiores al 50% en el número de crisis de pánico en un 76 a 86% de los pacientes tratados, en tres estudios diferentes (Oehrberg, 1995; Lecubrier, 1997; Ballenger, 1998). En uno de los citados estudios, se consiguió la supresión total de las crisis en el 86% de los pacientes cuando se empleó la dosis de 40 mg/día (Ballenger, 1998). En otro de estos estudios, comparativo con clomipramina (Lecubrier, 1997), paroxetina demostró tener un inicio de acción más rápido que clomipramina, siendo la eficacia de ambos tratamientos similar al final del estudio. Los efectos secundarios fueron más numerosos en los pacientes tratados con clomipramina. Citalopram y sertralina también han demostrado ser eficaces, presentando porcentajes de remisión en torno al 60% (Wade, 1997; Pohl, 1998). Fluvoxamina también ha demostrado ser un fármaco útil y superior a la terapia cognitiva a corto plazo (8 semanas) (Black, 1993). Por el contrario, fluoxetina no presenta la utilidad del resto de ISRS. En un estudio abierto realizado hace ya una década con fluoxetina (Gorman, 1987), se observó un aumento importante de la ansiedad (que condujo al abandono) en el 44% de los pacientes tratados. En otro estudio más reciente (Michelson, 1998), este síntoma se presentó con una frecuencia muy inferior, al emplearse dosis bajas de fluoxetina, pero el porcentaje de pacientes en los que se obtuvo la remisión de las crisis de angustia fue también muy bajo (en torno al 20%), sin que hubiera diferencias con el grupo tratado con placebo.

En esta revisión analizaremos los estudios recientes de mayor importancia realizados con ISRS en el tratamiento del trastorno por angustia.

 

PAROXETINA

Paroxetina es, probablemente, el ISRS mejor estudiado en el tratamiento del trastorno por angustia y con el que se han observado mejores resultados. La dosis de 40 mg es la más eficaz y con ella se ha alcanzado la mejoría sustancial o la remisión total en más del 80% de los pacientes tratados en al menos dos estudios diferentes. Sin embargo, hay que señalar que dosis tan bajas como 10 mg diarios consiguen reducir significativamente las crisis de angustia en las dos terceras partes de los pacientes tratados. La eficacia de paroxetina es al menos similar a la de clomipramina, pero su acción es más rápida y su tolerancia mejor. Merece la pena resumir tres de los estudios de paroxetina en esta patología.

 

Oehrberg S et al. : Paroxetine in the Treatment of Panic Disorder. A randomised, double-blind, Placebo-Controlled Study. British Journal of Psychiatry (1995), 167: 374-379.


El propósito de este estudio fue comparar la eficacia y tolerancia de paroxetina frente a placebo. Se incluyeron en el estudio 120 pacientes que cumplían los criterios DSM-III R para trastorno de pánico y que habían presentado al menos tres ataques de pánico en las cuatro semanas previas al inicio del estudio. También se exigió una puntuación menor a 14 en la escala de depresión de Hamilton, siendo por tanto una muestra de pacientes con trastorno por angustia sin depresión asociada. Durante el estudio no se permitió el empleo concomitante de benzodiacepinas ni ningún otro psicofármaco. El diseño del estudio fue por el método doble-ciego. Inicialmente, todos los pacientes recibieron placebo durante 3 semanas. A partir de entonces, los pacientes recibieron o bien paroxetina o bien placebo. En las dos primeras semanas de tratamiento, la dosis de paroxetina se incrementó gradualmente de 10 a 20 mg/día. A partir de la tercera semana, la dosificación fue flexible, pudiendo mantenerse en 20 mg diarios o subirse hasta 40 mg diarios. A partir de la 4ª semana, la dosis podía ser incrementada hasta 60 mg diarios. Los pacientes con placebo tuvieron una posología similar en número de tabletas, pues los investigadores no sabían si los pacientes recibían paroxetina o placebo e incrementaban o no las dosis en función de la eficacia y tolerancia. 60 pacientes recibieron paroxetina y 60 pacientes recibieron placebo. Completaron las 12 semanas de tratamiento 55 (92%) de los pacientes tratados con paroxetina y 52 (87%) de los tratados con placebo. Las causas de abandono con paroxetina fueron en 1 caso por falta de eficacia, en 1 caso por mal cumplimiento del protocolo y en 3 casos por efectos secundarios (los autores consideran «efecto secundario» el embarazo de una paciente). No se produjo aumento de los síntomas de ansiedad en ninguno de los 60 pacientes que recibieron paroxetina. Las dos principales medidas de eficacia fueron la reducción de al menos un 50% en el número de crisis y la supresión total de las crisis en un periodo de tres semanas (un criterio más exigente que el de otros estudios en los que se observa la eliminación de las crisis sólo en la última semana). En ambas medidas, paroxetina demostró ser superior a placebo. Las diferencias fueron significativas desde la sexta semana. Al final del estudio, el 82% de los pacientes tratados con paroxetina habían reducido en un 50% o más el número de crisis de pánico. Un 36% de los pacientes se vieron libres de crisis en las últimas 3 semanas de tratamiento. Esta cifra es alta si se tiene en cuenta que el grupo tratado presentaba formas graves del trastorno, como lo demuestra la frecuencia media de crisis de pánico en las 3 semanas anteriores al inicio del tratamiento, que fue de 21 crisis de pánico por paciente en este periodo, Otras medidas secundarias de eficacia evaluadas en este estudio también mostraron diferencias favorables a paroxetina en relación a placebo.

 

Lecubrier Y et al.: A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145-152.


El propósito de este estudio fue comparar la eficacia y tolerancia de paroxetina y clomipramina en 367 pacientes con trastorno de pánico, definido según los criterios DSM-III-R. Es un estudio doble-ciego, controlado con placebo, de 12 semanas de duración. Los 367 pacientes fueron randomizados, incluyéndose 123 en el grupo de paroxetina, 121 en el de clomipramina y 123 en el grupo placebo. Las dosis de paroxetina fueron flexibles, con un rango de 20 a 60 mg/día. Las de clomipramina, igualmente flexibles, oscilaron entre 50 y 150 mg/día. El grupo de placebo recibió un número de tabletas semejante, también a juicio de los médicos que les trataban (la dosificación se ajustaba en función de la eficacia y tolerancia, sin que los médicos supieran a qué grupo de tratamiento pertenecía cada paciente). Durante el estudio, hubo 41 abandonos por efectos adversos, de los cuales 9 pacientes (7,3%) pertenecían al grupo de paroxetina, 14 (11,4%) al grupo de placebo y 18 (14,9%) al grupo de clomipramina. En el grupo de paroxetina, el efecto secundario más frecuente fueron las náuseas, que llevó al abandono a 4 pacientes. Entre los 18 pacientes que abandonaron por efectos adversos en el grupo de clomipramina, 8 experimentaron náuseas, 4 sequedad de boca, 4 somnolencia y 3 vértigo (en algún caso hubo más de un efecto secundario como causa de abandono). Las principales medidas de eficacia fueron el cambio medio en el número de crisis de pánico, la reducción en al menos un 50% en el número de crisis y la supresión total de las crisis durante al menos 3 semanas. Las evaluaciones se llevaron a cabo en intervalos de 3 semanas. Al final del estudio, el 76,1% de los pacientes tratados con paroxetina había reducido en al menos un 50% el número de crisis de pánico, siendo este porcentaje del 64,5% en el grupo tratado con clomipramina. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa, aunque sí lo fue la diferencia entre paroxetina y placebo. Paroxetina se mostró más eficaz que clomipramina en esta medida en las semanas 3ª a 6ª. El número de pacientes libres de crisis de pánico también fue significativamente mayor con paroxetina a la 9ª semana de tratamiento. Ambos datos reflejan una mayor rapidez de acción de paroxetina frente a clomipramina en la reducción o supresión total de las crisis de pánico, aunque la eficacia al final del estudio fue similar con ambos fármacos, pues las diferencias no alcanzaban valores significativos.

Ballenger J et al.: Double-Blind, Fixed dose, Placebo-Controlled Study of paroxetine in the treatment of Panic Disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 36-42.


Este estudio ofrece los mejores resultados obtenidos con cualquier antidepresivo en el tratamiento del trastorno por angustia. El estudio se diseñó para determinar cuál era la dosis más eficaz de paroxetina en el tratamiento del trastorno de pánico. Los pacientes debían cumplir los criterios DSM-III-R para trastorno de pánico, con o sin agorafobia. Se incluyeron 425 pacientes, pertenecientes a 20 centros de Estados Unidos y Canadá, que entraron en un primer periodo de dos semanas de estudio, sin tratamiento farmacológico. Aquellos pacientes que mejoraron durante este periodo fueron eliminados de la selección final. Quedaron 278 pacientes, uno de los mayores tamaños muestrales en estos estudios, que fueron separados de forma randomizada en cuatro grupos, que recibieron placebo o paroxetina a dosis fijas de 10 mg/día, 20 mg/día y 40 mg/día. El grupo que recibió 10 mg diarios, lo hizo desde el primer día de tratamiento y sin modificaciones. Quienes recibieron 20 mg diarios, iniciaron el tratamiento con 10 mg/día y, a partir del 8º día recibieron 20 mg/día, sin modificaciones posteriores. El grupo que recibió 40 mg diarios, comenzó el tratamiento con 10 mg/día, aumentó a 20 mg/día al 8º día de tratamiento y a 40 mg/día al día 15 del estudio, sin modificación posterior. El estudio duró 10 semanas (además de las 2 primeras semanas sin tratamiento, que sirvieron únicamente para eliminar los pacientes con rápida respuesta antes de recibir tratamiento) y se siguió el método doble-ciego. Los cuatros grupos eran comparables, al inicio del estudio, en cuanto a la gravedad del trastorno de pánico y otras medidas secundarias (nivel general de ansiedad, etc.). La frecuencia media en el número de ataques de pánico durante las dos semanas de «lavado» fue de 10,1, con diferencias no significativas entre los cuatro grupos (entre 9,5 y 11,6). La principal medida de eficacia fue la supresión total de las crisis de pánico, que se definió como la ausencia total de crisis en las dos últimas semanas del estudio. Se analizaron también la reducción media de las crisis de pánico, el porcentaje de pacientes en los que se obtenía una reducción de al menos el 50% en el número de crisis y otras medidas secundarias como la puntuación en escalas de ansiedad, la evitación fóbica y la impresión clínica global de mejoría. La tolerancia del tratamiento fue buena en todos los grupos. Un total de 29 pacientes abandonaron el estudio por efectos adversos, 9 (13,0%) de los cuales pertenecían al grupo placebo, 4 (6,0%) al grupo tratado con 10 mg diarios de paroxetina, 6 (8,6%) al grupo que recibió 20 mg/día y 10 (13,9%) al grupo tratado con 40 mg/día. El efecto secundario más frecuente fue la náusea en todos los grupos. La mejoría en casi todas las variables comenzó a ser significativamente distinta entre el grupo que recibió 40 mg de paroxetina y el que recibió placebo a la 4ª semana, aunque los datos más concluyentes se observaron al finalizar el estudio. En el análisis final, la principal medida de eficacia, la ausencia de crisis de pánico en las dos últimas semanas de tratamiento, mostró diferencias claras entre el grupo que recibió 40 mg/día y el que recibió placebo. En estas dos últimas semanas, se encontraban libres de crisis de pánico el 86,0% de los pacientes que recibieron 40 mg/día de paroxetina, el 65,2% de los que recibieron 20 mg/día y el 67,4% de quienes recibieron 10 mg/día. Lógicamente, los autores concluyen que la dosis de 40 mg/día es la que ofrece mejores tasas de respuesta, siendo bien tolerada. No obstante, hay que señalar que algunos pacientes podrían responder a dosis menores, lo que tiene interés en la clínica, ante pacientes que no toleren dosis superiores.

 

FLUVOXAMINA

Fluvoxamina también ha demostrado ser un tratamiento eficaz del trastorno por angustia. De los estudios realizados con este fármaco, conviene resaltar el de Black y colaboradores (1993), pues en él se comparó la eficacia de fluvoxamina frente a la terapia cognitiva, ampliamente empleada en el tratamiento de este trastorno. Fluvoxamina demostró ser más eficaz que la terapia cognitiva, obteniéndose la supresión de las crisis en el 43% de los pacientes en la 4ª semana de tratamiento y en el 81% de los pacientes en la 8ª semana, aunque hay que señalar que esta ausencia de crisis sólo se refería a la semana anterior a la evaluación, un criterio poco exigente en comparación con el empleado en otros estudios. Además, el número de pacientes fue pequeño (55 pacientes completaron el estudio, de los que 21 recibían fluvoxamina).

 

Black, DW et al.: A Comparison of Fluvoxamine, Cognitive Therapy, and Placebo in the Treatment of Panic Disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 44-50.


El estudio se realizó en 75 pacientes con trastorno de pánico moderado o grave, que fueron separados en tres grupos (fluvoxamina, terapia cognitiva o placebo). La duración del estudio fue de 8 semanas. Los pacientes fueron separados en tres grupos de 25 pacientes que recibieron fluvoxamina, placebo o terapia cognitiva. La administración de la medicación (fluvoxamina o placebo) se realizó por el método ciego. La dosis máxima permitida de fluvoxamina fue de 300 mg/día y la dosis media fue de 240 mg/día en la 4ª semana y de 230 mg/día en la 8ª semana. Finalizaron el estudio un total de 55 pacientes . El número de abandonos fue de cuatro pacientes (16%) tratados con fluvoxamina, nueve (36%) de los tratados con terapia cognitiva y siete (28%) entre los que recibieron placebo. El motivo de abandono fue diferente en los grupos, siendo más frecuente el abandono por efectos secundarios en el grupo de recibió fluvoxamina y el abandono por falta de eficacia en el grupo que recibió placebo. Fluvoxamina demostró ser más eficaz que placebo en las variables de eficacia empleadas (reducción de las crisis de angustia, escalas de gravedad e incapacidad e impresión clínica global). La terapia cognitiva mejoró algunos pacientes, pero no mostró diferencias significativas en relación a placebo en la mayoría de las comparaciones. Fluvoxamina fue superior a la terapia cognitiva en muchas comparaciones y lo contrario no ocurrió en ninguna comparación. En la semana 4ª continuaban el estudio 66 pacientes, y habían mostrado una mejoría significativa 13 de los 23 pacientes tratados con fluvoxamina (57%), frente a 8 de los 20 (40%) del grupo de terapia cognitiva y 5 de los 23 (22%) del grupo que recibía placebo. En esta 4ª semana, se encontraban libres de crisis de pánico, 10 de los 23 pacientes tratados con fluvoxamina (43%), 5 de los 20 en tratamiento con terapia cognitiva (25%) y 1 de los 23 tratados con placebo (4%). En la 8ª semana, 17 de los 21 pacientes (81%) que completaron el estudio con fluvoxamina se encontraron libres de crisis de angustia durante la semana anterior. Entre los tratados con terapia cognitiva, el 53% estaban libres de crisis de pánico en la 8ª semana. En este estudio quedó clara la superioridad de fluvoxamina frente a terapia cognitiva y placebo, en el tratamiento a corto plazo del trastorno por angustia. La terapia cognitiva mostró también ser eficaz en un número significativo de pacientes, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística frente a placebo en la mayoría de las mediciones, debido en parte al reducido tamaño de la muestra. No obstante, hay que señalar que la duración del estudio (8 semanas) puede ser demasiado breve para que puedan apreciarse los efectos de la terapia cognitiva. La superior eficacia de fluvoxamina indicaría una mayor rapidez de acción en relación a la terapia cognitiva, aunque el estudio no fue diseñado para conocer si esta diferencia existe en un tratamiento a más largo plazo.

 

CITALOPRAM

Citalopram también ha sido estudiado en una amplia muestra de pacientes con trastorno por angustia. Los mejores resultados se han obtenido con dosis de 20 a 30 mg/día, con las que se obtuvo la remisión de las crisis en la 8ª semana de tratamiento en el 60% de los pacientes tratados. Dosis inferiores (10 a 15 mg/día) no mostraron beneficio significativo y dosis superiores (más de 40 mg/día) sí fueron eficaces pero no tanto como las dosis de 20 a 30 mg. Hay que señalar que en este estudio (Wade y colaboradores, 1997) se permitió el uso de una benzodiacepina, el oxacepam, durante las cuatro primeras semanas del mismo, aunque no posteriormente. Esto podría haber influido en los resultados, favoreciendo la continuidad del tratamiento, ya que el citalopram se mostró eficaz a partir de la 4ª semana, pero no antes, y el tratamiento con oxacepam en algunos pacientes durante estas semanas pudo favorecer un menor número de abandonos. No obstante, este diseño refleja una práctica clínica muy extendida, como es la asociación de benzodiacepinas y antidepresivos en las primeras semanas de tratamiento en pacientes con trastorno por angustia.

 

Wade AD et al.: The effect of citalopram in panic disorder. British Journal of Psychiatry 1997; 170: 549-553.


Este estudio, doble ciego, controlado con clomipramina y placebo, incluyó un total de 475 pacientes con trastorno de pánico y fue realizado en 22 centros de cuatro países diferentes (Finlandia, Suecia, Holanda y Reino Unido). Se dividieron en 5 grupos. 96 pacientes recibieron placebo, 98 clomipramina a dosis de 60 a 90 mg/día, 97 recibieron citalopram a dosis de 10 a 15 mg/día, 95 recibieron 20 a 30 mg/día de citalopram y 89 recibieron 40 a 60 mg diarios de citalopram. Las dosis fueron alcanzadas de forma escalonada durante 3 semanas. Se permitió el empleo de oxacepam durante las primeras 4 semanas de tratamiento, pero no después. El estudio duró 8 semanas. De los 475 pacientes, en 355 (75%) existía agorafobia, en 117 no existía y en 3 pacientes no se registró este dato. El porcentaje de abandonos fue bastante parecido en todos los grupos. Abandonaron el estudio un 26% de los pacientes tratados con placebo o clomipramina, un 27% de los tratados con 10 a 15 mg de citalopram y un 21% de los tratados con 20 o más mg diarios de citalopram. Tanto clomipramina como los grupos tratados con más de 20 mg diarios de citalopram se mostraron superiores a placebo, a partir de la 4ª semana. La mejoría fue aumentando, siendo superior en la 8ª que en la 4ª semana. Al final del estudio, el grupo tratado con 10 a 15 mg/día de citalopram no mostró diferencias significativas frente a placebo. No hubo diferencias significativas entre el grupo tratado con clomipramina y los grupos tratados con 20 a 30 mg de citalopram y 40 a 60 mg de citalopram, siendo todos ellos superiores a placebo. La dosis de 20 a 30 mg diarios se mostró como la más eficaz, estando libres de pánico en la 8ª semana el 60% de los pacientes que recibieron esta dosis. La dosis de 40 a 60 mg/día fue también eficaz, pero en menor medida, estando libres de pánico el 50% de quienes recibieron estas dosis. Los autores no aclaran si la ausencia de crisis se refiere a la semana anterior a la evaluación o a un periodo más prolongado (2 o 3 semanas).

 

SERTRALINA

Sertralina también ha sido ensayado con éxito en el tratamiento del trastorno por angustia. Algunos estudios con este fármaco no informaron del porcentaje de pacientes en los que se obtenía la supresión total de las crisis de pánico, sino de la reducción media del número de crisis, lo que impedía una comparación adecuada con los resultados de los estudios con otros ISRS. No obstante, en un estudio reciente (Pohl y colaboradores, 1998) que comentamos a continuación este hecho ha sido subsanado, refiriéndose un porcentaje del 62% de pacientes libres de crisis de pánico con el empleo de dosis variables de 50 a 200 mg diarios de sertralina, cifras muy parecidas a las observadas con citalopram y algo inferiores a las publicadas en otros estudios con paroxetina y fluvoxamina.

 

Pohl RB et al.: Sertraline in the Treatment of Panic Disorder: A Double-Blind Multicenter Trial. Am J Psychiatry 1998; 155: 1189-1195.


Este estudio comparó la eficacia y seguridad de sertralina frente a placebo en 168 pacientes con trastorno de pánico, según los criterios del DSM-III-R. Tras dos semanas en las que todos los pacientes recibieron placebo, los 168 pacientes se dividieron randomizadamente en dos grupos que recibieron placebo o sertralina durante 10 semanas. La dosis inicial de sertralina fue de 25 mg/día en la primera semana y 50 mg diarios en la 2ª semana. A partir de este momento, la dosis de sertralina fue flexible entre 50 y 200 mg diarios. Al final del estudio, la dosis media de sertralina fue de 126 mg/día. El porcentaje de abandonos fue del 26% en el grupo de sertralina y del 17% en el grupo de placebo. Entre los motivos de abandono, los efectos adversos fueron más frecuentes entre el grupo de sertralina (9%) que en el que recibió placebo (1%). Por el contrario, la falta de eficacia fue motivo de abandono con más frecuencia entre quienes recibieron placebo. El número de ataques de pánico disminuyó significativamente más en el grupo de sertralina en comparación al grupo de placebo. El porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico al finalizar el estudio fue del 62% en el grupo que recibió sertralina y del 46% en el grupo que recibió placebo, siendo la diferencia significativa estadísticamente (p=0.04). Otras medidas de eficacia, como la escala CGI o escalas de ansiedad, corroboraron la eficacia de sertralina frente a placebo.

 

FLUOXETINA

A diferencia del resto de ISRS, los resultados obtenidos con fluoxetina en el tratamiento de las crisis de angustia son poco satisfactorios. En un estudio pionero, Gorman y colaboradores (J Clin Psychopharmacol. 1987) administraron fluoxetina, en dosis de 10 a 80 mg/día a 16 pacientes con trastorno de pánico. A partir de la 6ª semana, 6 pacientes mostraron alguna mejoría. Sin embargo, 8 de los 16 pacientes abandonaron el tratamiento por la aparición de efectos adversos. En siete pacientes (44% del total de pacientes tratados) los efectos secundarios que motivaron el abandono se referían a un aumento de los síntomas de ansiedad. Es posible que las dosis empleadas fueran más altas de lo que hoy se recomienda en el tratamiento del trastorno por angustia. Por ello, un estudio más reciente que comentamos a continuación (Michelson y colaboradores, 1998) ha empleado dosis bajas de fluoxetina, disminuyendo notoriamente el porcentaje de pacientes en los que se produce una exacerbación de la angustia, en relación al ensayo de Gorman. Sin embargo, la eficacia de fluoxetina en este estudio es muy inferior a la referida con el resto de ISRS en otros estudios.

 

Michelson D et al.: Outcome Assesment and Clinical Improvement in Panic Disorder: Evidence From a Randomized Controlled Trial of Fluoxetine and Placebo. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1570-1577.


En este estudio, se incluyeron 243 pacientes que cumplían los criterios DSM-III-R para el diagnóstico de trastorno por angustia. De ellos, 78 recibieron placebo, 84 fueron tratados con 10 mg diarios de fluoxetina y 81 con 20 mg diarios del mismo fármaco durante 10 semanas. Hubo un periodo previo de 2 semanas en el que todos los pacientes recibieron placebo. Los autores evaluaron la eficacia basándose no sólo en el número de ataques de pánico, sino también en otras medidas como la impresión clínica de mejoría o escalas de ansiedad. El beneficio de fluoxetina fue más evidente en estas medidas que en la reducción del número de ataques de pánico. En la Impresión Clínica Global, el grupo tratado con 20 mg de fluoxetina mostró más mejoría que el que recibió placebo, no siendo significativa la diferencia entre los que recibieron 10 mg de fluoxetina y el grupo placebo. El grupo tratado con 10 mg diarios de fluoxetina tuvo una mayor reducción en el número de crisis de pánico que el grupo placebo. No hubo, en cambio, diferencias significativas entre el grupo que recibió 20 mg/día de fluoxetina y el que recibió placebo en relación a la reducción en el número de crisis de pánico. Al final del estudio, el porcentaje de pacientes que no habían tenido crisis de pánico en la semana previa, fue del 22,5% en el grupo que recibió 10 mg/día de fluoxetina, el 17,6% en el grupo que recibió 20 mg/día de fluoxetina y el 15,3% entre quienes recibieron placebo. Estas diferencias no eran estadísticamente significativas. Estos porcentajes son inferiores a los publicados con otros ISRS, a pesar de que se exigió un periodo de sólo una semana para considerar a los pacientes libres de crisis de pánico. Con las dosis empleadas en este estudio, el porcentaje de pacientes que mostró un empeoramiento de su ansiedad fue del 3,8% en los tratados con 10 mg diarios de fluoxetina y del 2,7% de los que recibieron 20 mg diarios, cifras similares a las observadas con placebo. Con todo, la eficacia de fluoxetina por los datos de este estudio resulta muy inferior a la observada con otros ISRS.

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