Insuficiencia valvular aórtica

La insuficiencia valvular aórtica (IAo) se produce cuando una anomalía de la válvula aórtica permite que la sangre fluya en la diástole desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. La IAo puede ser causada por una enfermedad primaria de las valvas aórticas, de la raíz aórtica o de ambas. Antiguamente las causas más frecuentes de IAo eran la valvulopatía reumática crónica y la aortitis sifilítica. En la actualidad las causas más frecuentes son las enfermedades reumatológicas y las anomalías de la aorta ascendente. También son causa de IAo las anomalías congénitas de la válvula aórtica, la comunicación interventricular y el aneurisma del seno de Valsalva. La valvulopatía degenerativa de la válvula aórtica, que generalmente produce estenosis aórtica, también puede cursar con IAo. Por último, las prótesis valvulares disfuncionantes suelen cursar con IAo. La IAo también puede producirse de forma aguda, siendo sus causas más frecuentes la endocarditis infecciosa y la disección aórtica. Causas menos frecuentes son la fiebre reumática aguda, la rotura de un aneurisma del seno de Valsalva y los traumatismos.

 

La IAo supone que, durante la diástole, parte de la sangre que había salido a la aorta en la sístole, regrese al ventrículo izquierdo, por lo que este se ve sometido a una sobrecarga de volumen, ya que recibe la sangre normal desde la aurícula izquierda y la que regurgita de la aorta. La sobrecarga de volumen hace que el ventrículo izquierdo se dilate e hipertrofie. Los pacientes con IAo suelen mantenerse asintomáticos durante muchos años. Pueden notar palpitaciones aisladas y molestias precordiales atípicas. Los síntomas manifiestos suelen aparecer pasados muchos años desde el comienzo del proceso, generalmente en pacientes con más de 40 años de edad, cuando existe ya una importante dilatación del ventrículo izquierdo. Estos síntomas suelen ser secundarios a insuficiencia cardiaca, tales como disnea, edemas y astenia. Algunos pacientes tienen angina. Los pacientes también pueden referir palpitaciones en el cuello y abdomen. A veces notan mareo y sudoración. El síncope es poco frecuente.

En la exploración física se aprecia un aumento de la presión arterial sistólica y un descenso de la diastólica. Por ello, el pulso arterial es de ascenso y descenso rápidos, llamado pulso saltón o pulso de Corrigan. En la auscultación es típico oír un soplo sistólico y otro diastólico. Para el diagnóstico, el electrocardiograma puede mostrar el crecimiento del ventrículo izquierdo, y la radiografía de tórax presentar la dilatación ventricular y de la aorta ascendente. Pero el método diagnóstico más preciso es el ecocardiograma, que permite ver todas las alteraciones estructurales y valorar con el Doppler el flujo que pasa en la sístole y la diástole a través de la válvula aórtica. El cateterismo cardiaco en la IAo está indicado cuando se está valorando la posibilidad de cirugía de recambio valvular.

La IAo crónica suele evolucionar a lo largo de muchos años. Si se descubre una IAo ligera o moderada, el 90% de los pacientes estarán vivos a los 10 años del diagnóstico. Cuando se diagnostica IAo severa, la supervivencia a los 10 años es del 50%. Sin embargo, si el paciente muestra ya síntomas, el pronóstico se oscurece. La supervivencia media tras el comienzo de la insuficiencia cardiaca es de 2 años, y de 5 años tras el inicio de la angina. Algunos pacientes fallecen por muerte súbita. En caso de IAo aguda, si la regurgitación es importante, el paciente muestra una situación de extrema gravedad y, si no es intervenido urgentemente, puede morir en pocas horas. Además, la causa de la IAo aguda, como la endocarditis o la disección aórtica, pueden llevar a la muerte por otros motivos.

La cirugía valvular en la IAo crónica está indicada en los pacientes con IAo severa y manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca, generalmente los que están en grado funcional III o IV de la NYHA. Los pacientes que están en grado funcional I o II de la NYHA, deben ser valorados periódicamente, sobre todo mediante ecocardiografía, para detectar signos de mal pronóstico postquirúrgico, que son, en concreto, la dilatación excesiva del ventrículo izquierdo o la depresión de su función sistólica. La cirugía de la IAo generalmente consiste en la sustitución de la válvula aórtica por una prótesis. Habitualmente se emplea una prótesis metálica, dejándose las prótesis biológicas para los ancianos o para cuando existe contraindicación para la anticoagulación.

La mortalidad quirúrgica del reemplazo valvular aórtico en un paciente con un ventrículo poco dilatado y función sistólica normal es del 1%, pero puede llegar al 15% si existe disfunción ventricular o importante afectación orgánica (como puede ocurrir en la endocarditis infecciosa). La mortalidad también es alta si la cirugía es urgente. El pronóstico tardío es bueno si el paciente es operado con una función sistólica conservada y un ventrículo izquierdo no muy dilatado. Si no es así, el pronóstico viene limitado por la posibilidad de insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares o tromboembolismos.

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