Gonartrosis y dosis altas de tramadol

Mujer de 80 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Trabajaba como limpiadora en unos grandes almacenes.
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Como antecedentes patológicos de interés presenta hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con regular control tensional desde hace tres meses.

Acude a la consulta por presentar sin traumatismo previo dolor moderado-intenso en la rodilla derecha cuando está caminando o subiendo escaleras, por las mañanas refiere que necesita menos de 30 minutos “para entrar en calor” y con los movimientos nota como “chasquidos” en la rodilla, también refiere mucha dificultad para arrodillarse.

A la exploración física tiene un índice de masa corporal (IMC) superior a 30. La rodilla no muestra signos evidentes de inflamación, sin embargo hay dolor a la presión sobre los márgenes óseos de la articulación.

Aporta radiografía convencional (figura 1) donde se aprecian en la rodilla derecha osteofitos con disminución del espacio articular, quistes y esclerosis (gonartrosis grado 3 según la clasificación radiológica de Kellgren-Lawrence).

La paciente refiere que el dolor no cede con paracetamol ni AINE, además la toma de estos le provoca un mal control tensional junto con epigastralgias. También refiere que no quiere operarse ni infiltrarse.

¿Qué más podemos hacer?: según las recomendaciones de la OARSI estaría indicada la combinación de medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Dentro de las medidas no farmacológicas sería conveniente explicar a la paciente los objetivos del tratamiento y la importancia de los cambios en el estilo de vida, ejercicio, reducción de peso y otras medidas de descarga articular, animando al cumplimiento de estas medidas no farmacológicas. Se podría beneficiar de la supervisión de un fisioterapeuta, que instruya sobre los ejercicios apropiados frente al dolor y en la mejora de la capacidad funcional, así como en el consejo sobre instrumentos apropiados de descarga articular. Las rodilleras pueden disminuir el dolor, mejorar la estabilidad y disminuir el riesgo de caída, las plantillas pueden reducir el dolor y mejorar la marcha. Algunas modalidades termales, la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la acupuntura puede proporcionar un beneficio sintomático en la artrosis de rodilla.

Dentro de las medidas farmacológicas ya que el paracetamol y los AINE a parte de no ser eficaces en el control sintomático del dolor de la gonartrosis junto con la mala tolerancia de los mismos en forma de un mal control tensional y clínica compatible con epigastralgias a la paciente es importante tener en cuenta la posibilidad de iniciar tratamiento con tramadol, simultáneamente como complemento se le podría ofertar tratamiento con sulfato de glucosamina y/o condroitín sulfato.

Iniciaríamos el tratamiento con tramadol de liberación inmediata a dosis reducidas (12,5mg -5 gotas-) cada 6-8 horas para que la paciente haga tolerancia a los posibles efectos secundarios, aún cuando con esas primeras dosis reducidas no obtengamos un efecto analgésico suficiente. Progresivamente iremos aumentando la dosis hasta alcanzar la dosis analgésica bien tolerada. Una vez establecida la dosis diaria podríamos pasar a presentaciones retardadas tipo BID o bien introducir directamente las presentaciones de liberación prolongada y controlada cada 24 horas.

Tanto estudios previos como la práctica clínica permiten mantener esta formulación de tramadol durante largos periodos de tiempo variando la dosis en razón a la fluctuación de la intensidad del dolor que acompaña a los procesos degenerativos de los pacientes que muchas ocasiones van relacionados con los periodos estacionales.

Con estas presentaciones se ha demostrado una buena biodisponibilidad, la duración de acción analgésica durante las 24 horas, un perfil de seguridad favorable reduciéndose significativamente la incidencia de los efectos adversos respecto a las formulaciones de liberación normal y además mejora el cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes.

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