Embarazo y Enfermedad Inflamatoria Intestinal

La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) son enfermedades que aparecen en pacientes generalmente jóvenes. Por tanto, al tratarse de personas en edad reproductiva, surgen multitud de dudas acerca de cómo la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede afectar a la fertilidad, embarazo y parto, así como de los posibles efectos perjudiciales de los fármacos que toman.

La primera consideración fundamental es que es importante que su médico conozca su intención de formar una familia para intentar programar este hecho en el momento más idóneo y con la medicación adecuada. Es importante hacerlo con un tiempo para retirar medicaciones que pudieran ser perjudiciales y para que inicie la ingesta de suplementos vitamínicos que tengan ácido fólico y hierro. De ninguna forma, debe suspender la medicación o tomar una decisión trascendente sin discutirlo antes con su médico.
En cuanto una paciente sepa que está embarazada, debe ponerse en contacto con el médico que controla su EII y con el ginecólogo para que conozca sus antecedentes. Una comunicación fluida entre ambos es fundamental para que todo vaya bien. Ante el más mínimo dato de inicio de un brote deberá consultar con su médico.

Asimismo y dado que en la enfermedad de Crohn es esencial dejar de fumar, recuerde que si no lo ha dejado, éste es sin duda el momento ideal.

Capacidad para tener hijos (fertilidad).
En términos generales, tanto hombres como mujeres con EII tienen la misma fertilidad que una pareja normal. Cierto es que si a enfermedad se encuentra activa y la persona no se encuentra bien o tiene depresión, es indudable que la libido disminuye.

En las mujeres, una cirugía extensa previa como el haber necesitado extirpar el colon, podría incrementar el riesgo de infertilidad por formación de adherencias o daño en ovarios o trompas.

En los hombres, igualmente una cirugía extensa previa o una cirugía pélvica pueden incrementar el riesgo de impotencia (incapacidad para mantener una erección), aunque este hecho es raro. Asimismo la fertilidad puede verse disminuida por la toma de sulfasalazina al producir alteraciones en los espermatozoides hasta en el 80% de los varones. Estas anomalías son totalmente reversibles en unos 2 meses tras la retirada del medicamento y no se producen con los nuevos salicilatos como la mesalazina.

Cuando la pareja esté deseando un embarazo, la mujer no debe haber tomado al menos en los 3 meses previos talidomida, metotrexato, infliximab, adalimumab ni algunos antibióticos. Posteriormente comentaremos detalladamente cada uno de los fármacos.

Probabilidad de que los hijos hereden la enfermedad inflamatoria intestinal.
La EII tiene sin duda una base genética cada vez mejor conocida pero eso no significa que obligatoriamente vayan a heredarla. La probabilidad de un hijo desarrolle la enfermedad es entre 3 y 20 veces mayor al de la población general. Si es uno de los padres quien esta enfermo el riesgo es del 3-8%, mientras que si ambos padres la tienen esta probabilidad aumenta hasta el 15-30%, sobre todo en la enfermedad de Crohn.

Cuidados previos al embarazo.
En las mujeres que estén considerando quedarse embarazadas es recomendable una serie de recomendaciones generales muy semejantes a las de la población general:
-Es conveniente que tomen previamente suplementos vitamínicos que contengan ácido fólico para evitar malformaciones y mantenerlo como mínimo hasta el final del primer trimestre.
-Debe consultar su médico para que retire o cambie determinadas medicaciones que pueden perjudicar a su hijo (véase más adelante).
-Debe evitar el consumo de tabaco, alcohol, cualquier tipo de droga y reducir el consumo de cafeína y teína que llevan el café, té, las bebidas de cola y el chocolate.

Influencia del embarazo sobre la EII
Un hecho fundamental es que se procure que la mujer se quede embarazada en el momento que no tenga actividad o brote de la enfermedad. Si se consigue esto, la probabilidad de nuevos brotes es la misma que si no estuviese embarazada e incluso en algunos casos mejora. Por el contrario, si ocurre durante un brote, la enfermedad puede empeorar especialmente en el primer trimestre e incluso mantenerse activa durante todo el embarazo.

En la colitis ulcerosa en concreto, si la concepción ocurre en un periodo sin actividad (remisión), un 33% de las pacientes tendrán un brote a la largo del embarazo (especialmente en el primer trimestre). Esta es la misma probabilidad que tiene una mujer no embarazada en un periodo de 9 meses. Sin embargo si la concepción ocurre cuando hay un brote, la enfermedad tiende a permanecer activa durante el embarazo o incluso a empeorar.
Las complicaciones de una CU que ocurran durante el embarazo con similares a las de mujeres no embarazadas. Cuando es necesario una cirugía durante el embarazo puede realizarse aunque esto incrementa algo la tasa de aborto espontáneo y parto prematuro.
Tras el parto, el curso de la CU es el mismo que hubiera tenido sino hubiese estado embarazada y lo que ocurra durante un embarazo no tiene porque ocurrir en embarazos posteriores.

En la enfermedad de Crohn es lo mismo. Las complicaciones son también las mismas que las de mujeres no embarazadas. El parto vaginal no esta claro en los distintos estudios si puede empeorar o no una enfermedad perianal activa, no obstante, si la ésta es muy activa suele realizarse una cesárea para evitar la episiotomía (el corte realizado para ampliar la apertura del canal de salida en el parto por vía vaginal que pudiese empeorar las fístulas). Ello hace que la elección de si es por vía vaginal o por cesárea corresponde a su tocólogo en función de diversos factores. Igualmente tras el parto, el curso de la EC es el mismo que hubiera tenido sino hubiese estado embarazada y lo que ocurra durante un embarazo no tiene porque ocurrir en embarazos posteriores.

Influencia de la EII sobre el embarazo.
Aunque los estudios son discrepantes en algunos aspectos sobre si la EII afecta o no al crecimiento y desarrollo del feto, en general podemos decir si la enfermedad esta activa y grave aumenta el riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer en el niño. La visita rápida al médico en caso de brote durante el embarazo es fundamental ya que es muy importante tratarlo de forma rápida y adecuada, ya que es mucho más peligroso para el feto la enfermedad mal controlada que los posibles efectos secundarios de los tratamientos.

En la colitis ulcerosa el curso del embarazo y el desarrollo del feto son muy similares a los de la población general. Sólo en los casos en los que se presente un brote importante durante la gestación es más probable que se produzca un parto prematuro o de bajo peso al nacer, especialmente si la madre tiene que ser hospitalizada durante el embarazo. No hay mayor riesgo de malformaciones congénitas respecto a mujeres sin EII. En cuanto al parto, en la mayoría de las ocasiones será posible realizarlo por la vía vaginal normal.
En lo que respecta a las mujeres que han necesitado una intervención quirúrgica podemos destacar que las pacientes con extirpación total del colon (colectomía total) y reconstrucción mediante reservorio no suelen tener problemas de continencia durante el embarazo. En este caso aunque el parto por vía vaginal puede ser posible, muchos médicos optan por programar una cesárea para evitar problemas posteriores de incontinencia. En las pacientes operadas con extirpación total del colon (colectomía total) e ileostomía (intestino delgado que se conecta directamente a la piel abdominal), dos tercios suelen presentar alguna incomodidad poco importante como la dificultad para la fijación de la bolsa a la piel o un pequeño prolapso de la ileostomía.
Por tanto, sólo se considerará un embarazo de riesgo si la enfermedad está activa.

En la enfermedad de Crohn si es mayor la probabilidad de parto pretérmino y de bajo peso al nace que las mujeres sin EII, especialmente cuando la enfermedad está activa durante la concepción y/o ocurre un brote durante el embarazo. El efecto de la EC sobre el peso de niño es similar al que produce el tabaco en una embarazada fumadora activa moderada. En cuanto al parto dependerá de diversos factores que considerará su tocólogo. Como se comentó anteriormente si la paciente tiene una enfermedad perianal muy activa suele hacerse una cesárea.
Por tanto, en este caso el embarazo se considera de riesgo, no necesariamente porque sea peligroso, sino porque necesita más control.

Seguimiento y pruebas diagnósticas durante el embarazo en mujeres con EII
Es fundamental el seguimiento por el gastroenterólogo y el tocólogo. Las revisiones del gastroenterólogo variaran a según su situación y gravedad de la enfermedad. Por su parte, el tocólogo suele revisar cada 2-4 semanas hasta la semana 28, después cada 2 semanas hasta la semana 36 y posteriormente una vez a la semana hasta el parto; si bien estos intervalos son orientativos y varían mucho en función de la situación concreta de cada paciente.
La realización de algunas pruebas diagnósticas para su enfermedad es totalmente inofensiva, como por ejemplo el cultivo de heces, los análisis de sangre o las ecografías (que también se realizarán por su tocólogo para controlar el embarazo). Aquellas que utilizan radiación como radiografías y escáner están contraindicadas excepto en casos muy concretos. Durante el embarazo debe evitarse la realización de una colonoscopia completa. Si es preciso realizar una endoscopia, con valorar sólo los últimos centímetros del colon suele ser suficiente y es algo seguro para el feto incluso cuando el embarazo está muy avanzado.

Tratamiento de la EII durante el embarazo.
En caso de que se produzca un brote durante el embarazo requerirá tratamiento médico. Como cualquier otro medicamento, su obstetra y gastroenterólogo deben conocer lo que toma en todo momento para evitar riesgos al feto. Cabe destacar que casi todos los fármacos empleados en el tratamiento de la EII pasan al feto a través de la placenta. Sin embargo, algunos de ellos son totalmente seguros y sus beneficios superan con ampliamente los riesgos.
A continuación revisaremos la seguridad de los distintos medicamentos.

Antidiarreicos
Los más utilizados como la loperamida y el difenoxilato atraviesan la placenta. Además se han descrito casos anecdóticos de malformaciones fetales en pacientes que los estaban tomando durante el primer trimestre. Por tanto, su uso debe restringirse sólo a situaciones de diarrea incontrolable mediante dieta y la administración de suplementos de fibra.

Salicilatos
Tanto la sulfasalazina como los aminosalicilatos más modernos como la mesalazina han demostrado ser seguros durante el embarazo. Por ello, si la paciente los tomaba antes de quedarse embarazada, deberá seguir tomándolos. Igualmente ocurre cuando se administran en forma de enemas y espuma en cuyo caso la absorción al organismo además es mínima.

Antibióticos
Cuando se necesite un antibiótico durante el embarazo por otro motivo distinto de la EII, se debe utilizar siempre uno seguro evitando siempre aquellos que puedan desencadenar un brote de la enfermedad o producir malformaciones. Por ello, su obstetra y gastroenterólogo deben conocer en todo momento este hecho.
De los antibióticos utilizados en la EII destaca el metronidazol. Aunque en humanos no se ha demostrado produzca malformaciones, solo debe utilizarse en caso muy necesario en cortos periodos de tiempo y evitarse en el primer trimestre ya que, animales si ha demostrado efectos perjudiciales en usos largos.
El ciprofloxacino debe evitarse ya que impide la correcta formación del cartílago y, por tanto, la formación del esqueleto fetal.

Corticoides
Existe amplia experiencia del uso de corticoides tanto en mujeres con EII como en mujeres con otras enfermedades inflamatorias que requieren de su uso. En general, son medicamentos seguros durante el embarazo aunque debe evitarse su uso en el primer trimestre de embarazo salvo que sean imprescindibles, ya que en altas dosis en animales se han descrito casos de paladar hendido. En humanos existen datos no concluyentes y en cualquier caso anecdóticos.
Cuando es preciso administrarlos por la existencia de un brote moderado o grave, sus beneficios superan ampliamente los riesgos, ya que una enfermedad no controlada si que es peligroso para el feto.
Durante el embarazo si que hay que tener en cuenta que algunos de sus efectos secundarios como la hipertensión y la diabetes pueden ser más frecuentes y mayores. Asimismo aumentan ligeramente el riesgo de parto prematuro por rotura de membranas. Por ello, la madre deberá ser controlada por su médico de forma más estrecha de lo habitual.

Inmunosupresores
-El uso de azatioprina y 6-mercaptopurina durante el embarazo ha sido discutido durante mucho tiempo ya que atraviesan la placenta. Sin embargo, hoy día hay multitud de estudios que demuestran su seguridad antes y durante el embarazo. Además su retirada en algunos pacientes que los están tomando puede empeorar el curso de la enfermedad y eso ser peor que la propia ingesta del fármaco. No olvidemos que las pacientes que toman estos medicamentos son porque su enfermedad cursa de forma relativamente agresiva.
En el padre tradicionalmente se ha recomendado siempre que sea posible su retirada tres meses antes de la concepción, si bien los resultados de los estudios son contradictorios.
-La ciclosporina cuando precisa ser usada es por un brote grave y, por tanto, cuando se necesite puede ser utilizada ya que el beneficio es mayor. El riesgo de malformaciones es muy bajo aunque se han descrito casos de parto prematuro y bajo peso al nacer.
-El metotrexato puede producir abortos y malformaciones fetales especialmente en los huesos y paladar hendido. Por tanto no se deben tener hijos hasta pasados 3 meses de la última toma tanto en el varón como en la mujer.
-El tacrolimus parece incrementar el riesgo de parto prematuro y están descritos casos anecdóticos de malformaciones en mujeres que lo tomaron sin que se haya demostrado claramente que esta haya sido la causa. Por ello sólo debe utilizarse en casos muy seleccionados y a la menos dosis posible.
-El Micofenolato de mofetil se ha asociado a malformaciones y por tanto está contraindicado.

Terapias biológicas
En lo referente a los anti-TNFα como el Infliximab o Adalimumab hay pocos datos.
El Infliximab no ha demostrado malformaciones en los animales de experimentación. Atraviesa la placenta y aunque en registros de pacientes que habían sido tratadas durante el embarazo sin conocerlo no se ha demostrado un claro aumento de los problemas, sólo puede utilizarse cuando sea imprescindible. También hay datos sobre el uso de adalimumab durante el embarazo y no se han detectado malformaciones u otros problemas (registro OTIS)

Cirugía
Las mujeres embarazadas con EII que necesiten ser operadas por una grave complicación de la enfermedad, se realizará asumiendo el riesgo para el feto, mayor cuanto menos semanas de embarazo tenga la paciente. En el resto de casos se deberá evitar la cirugía ya que aumenta el riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro.

Tratamiento de la EII durante la lactancia.
La lactancia materna es algo muy beneficioso para cualquier madre incluida la paciente con EII. Algunos de los medicamentos utilizados pasan a la leche materna y por tanto al niño, por lo que deben tenerse algunas precauciones.

Antidiarreicos
Los más utilizados como la loperamida y el difenoxilato pasan a la leche materna por lo que deben evitarse durante la lactancia.

Salicilatos
Tanto la sulfasalazina como los aminosalicilatos más modernos como la mesalazina han demostrado ser seguros durante la lactancia y no hay porque retirarlos.

Antibióticos
El metronidazol y ciprofloxacino se excretan en la leche materna por lo que deben evitarse durante la lactancia.

Corticoides
Menos del 0.1% pasa a la leche materna. Por ello, únicamente se recomienda separar unas horas la toma desde la administración del medicamento.

Inmunosupresores
-La azatioprina y 6-mercaptopurina se detectan en bajos niveles en la leche materna. Por ello es recomendable que eviten la lactancia, si bien tampoco hay datos concluyentes de los verdaderos riesgos para el niño.
-La ciclosporina se excreta en la leche materna por lo que debe evitarse la lactancia.
-El metotrexato pasa a la leche materna en bajas concentraciones y se acumula en los tejidos del niño por lo que esta contraindicada la lactancia.
-El tacrolimus y el micofenolato pasan a la leche materna y no se recomiendan durante la lactancia.

Terapias biológicas
No hay datos suficientes para determinar la seguridad de Infliximab o Adalimumab en la lactancia por lo que la lactancia debe evitarse durante su uso hasta disponer de más datos.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *