Crisis comicial – Definición

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. CRISIS COMICIALES
1.1. CONCEPTO Y DEFINICIONES
1.1.1. Crisis epiléptica

Es la manifestación clínica síntomas y signos, de una actividad neuronal cortical excesiva y/o hipersincrónica y, por lo tanto, anómala.

1.1.2. Epilepsia

Trastorno neurológico cerebral de diversas etiologías caracterizado por crisis epilépticas recurrentes.

Síndrome epiléptico: epilepsia definida por el tipo de crisis, edad de inicio, gravedad, cronicidad, ritmo circadiano, factores precipitantes.

Enfermedad epiléptica: epilepsia definida por la etiología y el pronóstico. La misma enfermedad epiléptica puede manifestarse por varios síndromes epilépticos distintos.

Cualquier persona puede tener una crisis epiléptica. En el transcurso de la vida diversos factores conocidos o desconocidos pueden desencadenar un crisis, pero las crisis únicas no deben ser catalogadas de epilepsia.

1. 2. EPIDEMIOLOGIA

La incidencia anual se sitúa entre 20 y 70 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año1 (excluyendo las crisis febriles) y es edad-dependiente, siendo máxima en los extremos de la vida. La incidencia más elevada ocurre en la infancia, al inicio de la edad adulta y nuevamente en los ancianos. Aproximadamente el 75% de las epilepsias debutan antes de los 20 años 2.

La prevalencia de la epilepsia activa es del orden de 4-10/1000 habitantes. Se considera que entre le 2-5% de la población padecerá a lo largo de su vida una crisis epiléptica. La mayoría de estudios reflejan una mayor proporción entre los varones y los grupos socioeconómicos más desfavorecidos.

Los estudios de supervivencia muestran un exceso de mortalidad entre los epilépticos debido a la enfermedad reponsable de las crisis, al aumento de la incidencia de suicidios, a los efectos secundarios del tratamiento y a las propias crisis (asfixia mecánica, aspiración, arritmias paroxísticas, traumatismos, status). Sin embargo, la mayoría de epilépticos sin lesiones cerebrales graves no tienen mayor mortalidad que la población general.

1. 3. FISIOPATOGENIA

A nivel celular, la epilepsia probablemente resulta de una inestabilidad en el potencial de reposo de la membrana neuronal 3. Se sospecha que esta inestabilidad es secundaria a alteraciones en los intercambios de potasio y de calcio, o en las ATPasas de membrana responsables del transporte iónico. Puede haber también un defecto en los mecanismos inhibidores GABA, o una sensibilidad alterada de los receptores involucrados en la transmisión excitadora. Los diferentes tipos de epilepsias se originan probablemente a partir de distintas alteraciones.

El fundamento electrofisiológico de la epilepsia es la punta interictal. Dicha punta se registra en el electroencefalograma (EEG) y se corresponde a nivel celular con la llamada despolarización paroxística. Esta despolarización de la membrana neuronal es seguida pro una salva breve de potenciales de acción y una fase de hiperpolarización. La punta interictal registrada en el EEG es la manifestación de la despolarización paroxística relativamente sincrónica de miles de neuronas. Esta secuencia de hechos puede ser activada por una sincronización en las fibras aferentes que llegan a la neurona, o por una descarga espontánea de neuronas epilépticas. Por lo tanto, las puntas no son crisis por ellas mismas sino que reflejan una posibilidad potencial de crisis. Los focos epilépticos pueden originarse por multitud de causas. Tras la acción de una noxa, el sistema límbico es el que posee un umbral más bajo para originar una crisis. En las crisis parciales, la descarga de salvas localizada se asocia inicialmente a un aumento de la actividad inhibidora. Sin embargo, con la repetición de las salvas la actividad excitadora supera a la actividad inhibidora, conduciendo a una descarga de salvas sincronizada. De esta forma, la actividad crítica se extiende a través del sistema límbico o desde la corteza a los ganglios basales y al tálamo. La crisis termina cuando se detiene la descarga de salvas y la actividad paroxística despolarizante es reemplazada por una hiperpolarización mantenida, resultado de un aumento de la actividad de los sistemas inhibidores. La actividad eferente de los ganglios basales tiene al parecer un importante papel en la generalización de las crisis. En las crisis generalizadas los mecanismos son menos conocidos. En las ausencias típicas, la actividad punta-onda parece ser generada en el córtex, con extensión anterógrada o retrógrada de la actividad sincrónica del tálamo, pero no hay acuerdo en si el origen de la actividad anómala reside en una respuesta alterada del córtex a unos estímulos aferentes talámicos normales, o bien en una respuesta cortical normal resultado de unos impulsos anómalos. En las crisis tónico-clónicas y mioclónicas no se ha podido establecer con seguridad la estructura encefálica responsable de su origen.

1.4. CLASIFICACION DE LAS CRISIS

De cara a establecer una terapéutica adecuada es fundamental conocer el tipo de crisis que presenta el paciente, de ahí la importancia de la Clasificación de las Crisis Epilépticas según la Liga Internacional contra la Epilepsia (1981) 4. Esta clasificación se basa únicamente en las características clínicas de las crisis y en el registro EEG ictal e interictal, criterios que permiten catalogar al paciente en un servicio de urgencias.

A continuación se definen algunas de las categorías de la clasificación y se expone ésta misma (Tabla 1) añadiendo alguna nota clínica que facilitará su utilización.

1.4.1. Crisis parcial

Aquella en la cual la primera manifestación clínica o los cambios iniciales en el EEG indican activación limitada a un solo hemisferio

1.4.1.1. Crisis parcial simple

Las manifestaciones clínicas corresponden a la función del área cerebral implicada. Por definición no existe alteración del nivel de conciencia. El registro EEG intercrítico suele demostrar actividad epileptiforme (puntas) focal contralateral a la sintomatología clínica y el registro crítico muestra descarga contralateral iniciada sobre el área de representación cerebral correspondiente. En raras ocasiones pueden llegar a involucrarse ambos hemisferios. Pueden llegar a ser inhibidas en algunos casos con un pensamiento forzado o una actividad física determinada.

Con síntomas motores

Pueden afectar a cualquier parte del cuerpo, dependiendo del grupo neuronal del córtex motor frontal afectado. La crisis motora focal se manifiesta por clonias (por ejemplo hemifaciales, de una extremidad, etc.) contralaterales al foco epiléptico y pueden seguir siendo estrictamente focales durante toda la crisis, o bien extenderse a áreas vecinas afectando secuencialmente a otras partes del cuerpo, denominándose entonces crisis «con marcha jacksoniana». Así, por ejemplo, pueden aparecer clonias en la mano derecha, que van propagándose en sentido proximal en la misma extremidad para luego afectar la hemicara derecha. En caso de generalizarse, el paciente pierde el conocimiento y presenta convulsiones bilaterales.

Otra forma de presentación son las crisis versivas, en las que el paciente dirige la mirada, la cabeza y el tronco al lado contrario de la descarga (región frontal oculomotora). También pueden producirse bloqueos del lenguaje o vocalizaciones repetidas,. Pueden presentarse crisis posturales ( crisis del área motora suplementaria).

Tras la actividad convulsiva focal, puede aparecer una parálisis en los músculos involucrados, de duración variable (minutos a horas) y conocida como parálisis de Todd. Si la actividad motora focal es continua, la presentación se conoce como epilepsia parcial continua (status parcial simple).

Con síntomas somatosensoriales

Las crisis sensitivas se inician en el lóbulo parietal contralateral y se manifiestan por síntomas positivos (parestesias como hormigueos o pinchazos)o menos frecuentemente negativos ( sensación de adormecimiento). Al igual que las crisis motoras, pueden también iniciarse en cualquier parte y extenderse por el homúnculo sensitivo en forma de » marcha jacksoniana y seguirse de síntomas deficitarios hipoestesia).

Los síntomas puramente sensoriales son más raros y se manifiestan con sensaciones elementales o en ocasiones más elaboradas, en función de si la descarga implica o no a áreas de asociación. Pueden ser visuales (desde visión de flash hasta alucinaciones con visión de personas y escenas), auditivas (ruidos monótonos, alucinaciones auditivas), olfativas (habitualmente olores desagradables) o gustativas (sabor desagradable, a menudo metálico). Son raras las crisis vertiginosas.

Con síntomas autonómicos

Suelen originarse en el lóbulo temporal e incluir síntomas de tipo vómitos, palidez, rubicundez, sudoración, piloerección, midriasis, borborigmos e incontinencia. Suelen acompañar a otras crisis. Especialmente frecuente es una molestia epigástrica ascendente, que puede preceder a la crisis parcial compleja.

Con síntomas psíquicos

Se presentan síntomas de alteración de funciones superiores, que habitualmente coinciden (pero no siempre) con cierta alteración de la conciencia (crisis parciales complejas).

Incluyen :

Síntomas disfásicos. Con incapacidad para poder hablar o comprender.

Síntoma dismnésicos. Distorsión de la memoria, ya sea en el tiempo (en forma de estado de ensoñación, o una sensación de volver atrás en el tiempo), o de sensación de haber experimentado ya un hecho previamente (lo que se conoce como «dejà vu»), o también con sensación de no haberlo experimentado nunca («jamais vu»). Cuando se refiere a experiencias auditivas se denominan «dejà entendu» y «jamais entendu», respectivamente. Raramente en forma de pensamiento forzado.

Síntomas cognitivos. Con distorsión del sentido del tiempo, sensación de irrealidad, sensación de despersonalización.

Síntomas afectivos. Sensaciones de placer o no placenteras, miedo, depresión, rabia, terror. Deben diferenciarse de problemas psiquiátricos y suelen acompañarse de manifestaciones vegetativas. También pueden presentarse crisis de risa, sin contenido afectivo.

Ilusiones. Percepción distorsionada con deformación de los objetos (por ejemplo, poliopía, macropsia o micropsia, errores en la percepción de la distancia). Alteraciones similares pueden ocurrir con el sonido, y también pueden presentarse alteraciones del esquema corporal (alteraciones del peso o del tamaño de determinadas partes del cuerpo).

Alucinaciones. Son percepciones sin estímulo externo, y pueden afectar al gusto, olfato, audición, vista y tacto. Si la crisis se inicia en un área sensorial primaria, la semiología será sencilla (por ejemplo visión de flash, ruido monótono). Si abarca áreas de asociación aparecen escenas, personas, frases, música,etc.

1.4.1.2.Crisis parcial compleja

Son el tipo de crisis es el más frecuente entre los adultos, y también son las crisis más rebeldes al tratamiento. Hay alteración del nivel de conciencia,es decir, dificultad para responder adecuadamente a los estímulos del entorno. Habitualmente, después de un inicio unilateral,afecta a ambos hemisferios pero no de forma simétrica ni sincrónica.En ocasiones es precedida por una crisis parcial simple, sobretodo vegetativa (molestia epigástrica) o psíquica (afectiva,dismnésica o ideatoria. Pueden o no progresar a crisis generalizadas.

Un dato semiológico característico de este tipo de crisis es la aparición de los llamados automatismos. Son actividades motoras involuntarias más o menos coordinadas y adaptadas que ocurren durante un estado de alteración de la conciencia, durante o después de la crisis, y seguidos de amnesia del o ocurrido. El automatismo puede ser simplemente la continuación de la actividad que el paciente realizaba antes de iniciarse la crisis, o bien el inicio de una nueva actividad, que suele estar relacionada con el entorno o con las sensaciones del paciente durante la crisis. Raramente corresponde a una actividad primitiva, infantil o antisocial. Desde el punto de vista semiológico, podemos distinguir automatismos alimentarios (masticar, deglutir, chupar), mímicos (que expresan el estado emocional durante la crisis.

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