COMPORTAMIENTOS AUTOLESIVOS

Su relación con los trastornos generales del desarrollo y el retardo mental
Comportamientos autolesivos
Los comportamientos autolesivos (CAL) son un trastorno difícil de comprender. Nos provoca un inmediato rechazo en el que involucramos a la familia del que se los provoca. Nos evoca cuestiones “primitivas” y lejanas a razón alguna: ¿quién podría inflingirse a sí mismo un perjuicio con consecuencias tan severas? ¿Quién puede provocarse tales niveles de dolor? ¿Cómo puede alguien soportar tales heridas? ¿Qué motiva a un ser humano a arrancarse pedazos de sí mismo?

Los CAL provocan perplejidad tanto en los familiares como en profesionales. Es un misterio devastador. Ejemplos de CAL incluyen severos golpes en la cabeza, morderse con saña la mano, pellizcarse fuertemente la piel o escarbarla, refregarse impetuosamente los ojos y golpearse al punto de producirse quebranto físico y daño severo en los tejidos, tales como moretones, lastimaduras y heridas abiertas graves. Existen muchas hipótesis sobre su origen y quizás ninguna certeza al respecto. En el presente artículo se enunciarán características de estas conductas, su relación con los trastornos generales del desarrollo y el retardo mental (Smith, 2003). Asimismo, se analizarán las participaciones de la Psicología Científica empleadas actualmente en su tratamiento. Es importante tener en cuenta que las causas de CAL son particulares de cada individuo y en una determinada situación, pudiendo la respuesta ante un episodio no ser la misma con el siguiente (Smith, 2003). El DSM-IV, en su cuarta edición, especifica como CAL al comportamiento que provoca daño corporal que requiera tratamiento específico (o que podría provocar daño corporal si no se utilizaran medidas protectoras). Excluye los tics, la tricotilomanía y otros comportamientos obsesivos compulsivos asociados (arrancarse el cabello, bruxismo, etc.) y a aquellas lesiones provocadas por la ingestión de sustancias. Es comórbido con los movimientos estereotipados, principalmente de los trastornos generalizados del desarrollo y el retardo mental. Cuanto más grave es el retraso, tanto mayor es el riesgo de CAL. Este trastorno también puede aparecer asociado a déficit sensorial grave (ceguera y sordera) y es más frecuente en ambientes institucionales, donde el sujeto recibe una estimulación insuficiente. Características de los comportamientos autolesivos El sujeto puede recurrir a métodos de autocontención (por ej., mantener las manos bajo el jersey, en los pantalones o en los bolsillos) a fin de intentar controlar los CAL. Cuando se interfiere la autocontención, se reemprenden los comportamientos. Si los comportamientos son extremos o resultan repulsivos a otras personas, pueden aparecer complicaciones psicosociales por la exclusión que sufra el sujeto respecto de ciertas actividades sociales y comunitarias. El trastorno de movimientos estereotipados aparece con frecuencia asociado al retraso mental. Cuanto más grave es el retraso, tanto mayor es el riesgo de comportamientos autolesivos. Los CAL aparecen en algunas enfermedades médicas asociados a retraso mental (por ej., síndrome de X frágil, síndrome de Langey, especialmente síndrome de Lesch-Nyhan que se caracteriza por auto mordeduras graves, y al trastorno de Prader Willy). Según el Kennedy Krieger Institute, que depende de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, Md., los CAL son episodios complejos: desarrollados por individuos con autismo y retardo mental, resulta de la aparición de un comportamiento que depara en una herida física contra el propio cuerpo, los más comunes CAL incluyen -aunque no se limitan a- golpes en la cabeza (head-banging) y morderse las manos (hand-bitting). Los casos más severos de CAL pueden derivar en refinados modos de herirse tales como desprendimientos de retina, provocarse lesiones como fractura de huesos, ceguera, sangramientos y aún la muerte. Los CAL son desarrollados por entre el 10 y el 15 % de los individuos con autismo y retardo mental, aunque estas cifras crecen abruptamente cuando el individuo vive en una institución donde comparte su vida con otros con déficits cognitivos. Los CAL pueden tener un origen biológico, aunque se trata de un fenómeno altamente complicado, heterogéneo y que debería atribuirse a una combinación de factores. Hipótesis: causas biológicas y funcionales Arbitrariamente y al sólo efecto de hacer más entendibles los conceptos, las dividiremos en causas biológicas y funcionales. También se hará una referencia a los ambientes institucionales, a las familias y a las políticas sanitarias adecuadas. – Biológicas: Son aquellas que hacen depender su origen y su mantenimiento en factores internos de la química y morfología del cerebro humano, entendiendo que el origen de los CAL estaría en factores autoadictivos como resultado de la liberación de opiáceos endógenos en el torrente sanguíneo, produciendo de forma eficaz un “coloque” biológico (Cataldo y Harris, 1982, Sandman, 1991). Estos opiáceos endógenos actuarían farmacológicamente como opiáceos exógenos (las drogas morfina o cocaína) en nuestro organismo, produciendo los mismos efectos y por las mismas causas, repitiendo la conducta por la adicción (reforzamiento positivo) y la necesidad del individuo a reiterar una y otra vez los CAL para sentir nuevamente dichas sensaciones. También está la hipótesis del dolor que refiere a que los individuos con CAL no tienen una normal respuesta al dolor, que sus organismos tienen una depresión a las sensaciones o hipoalgesia, por lo que tienen los umbrales sensoriales elevados y aparecen tolerantes al dolor (Sandman, 1991). El CAL se utilizaría para estimular la reacción del cuerpo (reforzamiento negativo). Para la primera hipótesis se aplicaría Naltrexone, una droga que tendría la función de bloquear los opiáceos sanguíneos disminuyendo los comportamientos automáticos que refuerzan los CAL. También es usado para la segunda hipótesis, pero el mecanismo en el SNC sería diferente al elevar los niveles de sensaciones (hipoalgesia), nivelándolos de manera tal que disminuiría la hiperalgesia y la necesidad de autolesionarse. Otras medicaciones actualmente en uso son la Risperidona y las Clozapinas (ambos antipsicóticos son bloqueadores de la dopamina y la serotonina). Donde la primera falla, se da la segunda (Hammock, et al., 2001). Los estudios sobre la efectividad del Naltrexone trepa hasta el 33%, aunque dichos resultados son contradictorios (Schall y Hackenberg, s/f, citados por Carr, 2000). – Funcionales: Tradicionalmente vemos los CAL (y otras conductas) como conductas desadaptadas y disfuncionales. La hipótesis es que estas conductas no son generalmente maladaptadas y que por el contrario, tienen una función. Una conducta maladaptada no tendría funciones y no proporcionaría al individuo ventaja alguna. En realidad, estudiando a estos individuos vemos que sus CAL les producen beneficios observables. Skinner en 1974 decía que la conducta tenía propósitos. La definición clínica del análisis del comportamiento aplicado es “la ciencia en la que los procedimientos derivados de los principios del comportamiento son sistemáticamente aplicados para mejorar las conductas socialmente importantes a un grado significativo y demostrar experimentalmente que los procedimientos empleados eran responsables para el mejoramiento del comportamiento” (Cooper, et al., 1987). La Psicología Científica es la que mayor desarrollo alcanzó en el estudio de estas conductas -que viene desarrollando desde hace treinta años- y en tal sentido, para analizarlas, debemos entender que las principales funciones de las conductas son: demanda de atención, huir de una tarea penosa y la búsqueda de elementos tangibles, agregándole la probabilidad de existencia de eventos instituidos. Es de aclarar que estas hipótesis no rechazan en absoluto la existencia de las hipótesis de autoadicción. El análisis conductual aplicado utiliza para la identificación de las funciones de los CAL tres métodos: el análisis funcional, la entrevista y la observación directa (Carr, 2000). El análisis funcional es similar a la experimentación, con la característica crítica de que la persona manipula las variables de manera que se produzcan los CAL en unas situaciones y no en otras al sólo efecto de encontrar la función de las mismas. La entrevista no es experimental y la lleva a cabo un investigador del campo de la conducta, quien interroga lo más sistemáticamente posible a quienes están al cuidado de la persona con CAL, ya se trate de sus familiares o de sus asistentes, observando todos los acercamientos. En tal sentido, tomamos en cuenta en la entrevista y en el análisis funcional los antecedentes del CAL, lo producido inmediatamente antes de que se produjera la crisis, la conducta en sí misma, el impacto que provoca en el entorno y las consecuencias. Esto es conocido con las siglas inglesas A-B-C (antecedent-behaviour-consecuence) o A-C-C (antecedente-conducta-consecuencia). Al basarnos en antecedentes y consecuencias (Martos, 1989) le estamos dando un alto contenido social a los CAL y entendiendo que los propósitos de los mismos están en la eficacia a la hora de influir en otras personas para proveer refuerzos adecuados, positivos y negativos. La entrevista tiene como principal función la de establecer hipótesis, transformando los elementos subjetivos de las opiniones o comportamientos en objetivos (por ejemplo, que alguien se refiera al individuo con CAL como “caprichoso” o “envidioso”, ya que distintas personas podrían interpretarlos de distintas maneras). Estos términos deben verse primero como conductas concretas tales como “golpearse” o “gritar”. La entrevista debe propender a identificar los desencadenantes sociales que nos conduzcan a la elaboración de las hipótesis. Hay razones para continuar con el proceso de evaluación funcional. Realizando una observación directa se obtiene mejor información sobre los desencadenantes sociales de los CAL. Muchas veces la información proporcionada en la entrevista es insuficiente e imprecisa y algunas variables de control pasan inad-vertidas durante la entrevista. Durante la observación directa se trabaja exactamente en los puntos remarcados durante la entrevista, observando cada detalle para inferir las causas de los CAL. Se tiene en cuenta las veces que familiares, cuidadores y asistentes capitularon ante determinadas situaciones que saben producirían una crisis, evitando que la persona efectúe numerosas conductas habituales. Los CAL son motivo de que las personas cambien sus conductas en forma espectacular para evitar enfrentarse con los comportamientos aberrantes. Los eventos instituidos son elementos a tener en cuenta cuando se presenta una situación con personas con CAL, principalmente cuando estas varían en su fuerza e insistencia. Son aquellos acontecimientos que producen una variación entre el estímulo y la respuesta esperada (por ejemplo, ante una petición para realizar una tarea, la respuesta produce un CAL inmediato. Categorizaremos arbitrariamente los eventos instituidos en físicos y biológicos. Un ejemplo de la primera categoría sería la aparición en el ambiente de ruidos estridentes que, como generalmente sucede, altera a numerosos autistas. Un factor biológico sería que el individuo manifestase CAL sin motivo alguno y por sospechas se le encontrara una otitis, un flemón o fiebre. Es importante tener en cuenta las operaciones de establecimiento o intervenciones sobre los antecedentes de la conducta. Sucede que muchos CAL son disparados por causas sociales, pero por cuestiones de perseverancia mecánica éstas no pueden detenerse y persisten por horas. Las operaciones de establecimiento pretenden cambiar el foco de atención de la persona en ese momento, cambiando la conducta y la consecuencia. La obtención de hipótesis precisas es lo que dará lugar a intervenciones conductuales exitosas (Carr, 2000). Las hipótesis se vehiculizan en los procedimientos metodológicos para operacionalizar las variables obtenidas con el objeto de disminuir los CAL, tanto en frecuencia como en intensidad y aún extinguir dichos comportamientos. Las mejores posibilidades de modificar las conductas están basadas en el procedimiento conductual de extinguir el CAL mediante el modo específico y reforzando una conducta socialmente positiva próxima. El solo intento de extinguir la conducta es mucho más largo y de difícil pronóstico, más aún si ésta tiene mucho tiempo. Los CAL más severos podrían implicar el uso de aversivos (zumo de limón, jarabe de bacalao o un spray de agua en la cara) aunque es importante tener el criterio de que su aplicación debe estar acompañada por las pautas anteriores, ya que la persona se acostumbra rápidamente a tales elementos. Asimismo se puede emplear el “time out” o tiempo afuera para alejar a la persona de las estimulaciones del ambiente. El tiempo afuera debe estar precisamente medido. Un tiempo mayor al que la persona puede soportar implica una nueva oportunidad para que los CAL se disparen nuevamente. Programas institucionales Las instituciones que atienden a sujetos con CAL por lo general no están preparadas adecuadamente para su atención, modificación de sus conductas y educación. Los ambientes institucionales están conformados por directivos, staff, empleados y los programas. Durante el proceso de admisión la dirección de la institución debe conocer los antecedentes de la persona que está tratando, sus conductas y los informes que otros profesionales han elaborado del mismo. Si la persona se inflinge daños, es seguramente parte de un proceso que data de hace mucho tiempo y por el que probablemente fue excluido de otras instituciones o programas. Debería en tal caso contener reportes u hojas de tipos, frecuencias, antecedentes y consecuencias de los CAL. La institución debe estar perfectamente preparada para una prueba de tal tamaño y difícil pronóstico. Parte del ambiente institucional está referido a cuestiones edilicias, si se tiene un lugar para aplicaciones seguras de “tiempo afuera”, espacios de distracción, deportes, materiales didácticos adecuados y entretenidos. Asimismo, la seguridad está referida a las adaptaciones del edificio: existencia de materiales irrompibles -o que en caso de romperse no dañen a la persona-, presencia permanente de personas responsables para el cuidado y protección en número y preparación. El staff tiene que ser suficiente en número y estar preparado especialmente para la atención y la contención de la persona con CAL, en el sentido de que “preparación”, implica el debido entrenamiento de formas de evitar y aún contener las periódicas explosiones de violencia autoagresiva. En nuestro país se carecen de antecedentes en cuanto a la preparación del staff en instituciones que tratan con poblaciones de riesgo, por lo que se dan por válidas las actuaciones más o menos espontáneas que puedan contener a la persona en tanto se le administren los sedantes que disminuirán tales comportamientos. Los procedimientos de restricción física no están debidamente regulados, lo cual presenta numerosas dificultades en cuanto a unificar esfuerzos para formar un cuerpo teórico práctico adecuado que todos conozcan y manejen en situaciones violentas como son los CAL. Esto repercute en que se continúen usando drogas sedantes en exceso. Existe la posibilidad de operar en contrario empleando adecuadamente la restricción física o elementos que impedirían a la persona con CAL herirse gravemente y que adquiera el autocontrol basándose en las consecuencias de sus conductas. La restricción física es indispensable a la hora de tratar los CAL más severos: los de baja frecuencia y alta intensidad (Sprangue, 2000). Elementos de seguridad (cascos o guantes y protectores auditivos) no deben faltar. Los programas institucionales para esta población deben contener los estímulos suficientes para que los CAL se reduzcan en su frecuencia e intensidad: agendas de tareas, tiempos breves rigurosamente estructurados con actividades interesantes y variadas. Lamentablemente, los supuestos anteriores difícilmente se cumplen. Los CAL se mantienen en el tiempo y se incrementan provocando todo tipo de agravamiento en la intensidad de las lesiones. Los aportes al ambiente están claramente diseñados desde la Psicología de la Conducta. Proporcionan un elemento vital para las personas con CAL y son elementos comunicativos basados en el PECS (Picture Exchange Communication System) y en la atención en grupos reducidos con actividades individualizadas y grupales fuertemente estructuradas. Suministran a los maestros y asistentes refuerzos adecuados, tangibles (golosinas, juguetes, juegos, libros) y sociales (exclamativas, cosquillas, aplausos) como recompensas de los comportamientos aceptables. Los objetivos a lograr deben especificarse detalladamente incluyendo planillas donde estén perfectamente definidas los CAL, tanto en frecuencia como en persistencia, sobre las cuales se fijará el objetivo (extinción) y los pasos (disminución) para lograrlos y en qué tiempos. Para ello emplearemos un plan de intervención conductual incluido en el programa educativo individualizado compuesto por objetivos y estrategias, actividades funcionales, refuerzos necesarios, el programa de comunicación (que puede ser el PECS o bimodal), el registro de actividades consignando el ensayo y el error y las estrategias empleadas en cada oportunidad. Nada de esto descarta el empleo de otras terapias (musicoterapia, integración sensorial, trabajo con animales domésticos) destinadas a complementar los programas de modificación de conductas. El ambiente natural: la familia Estamos tratando con el problema más serio dentro del campo de la salud. No es esta una tarea voluntarista ni amateur. Los programas para la eliminación o el control de los CAL deberían solo ser tratados o direccionados por expertos en modificación de conducta con el entrenamiento y las certificaciones necesarias, tal cual ocurre en los países más desarrollados. La familia de una persona con CAL debe ser guiada por un equipo interdisciplinario (psicólogo conductista, neurólogo, asistente social) para que no refuercen (con las mejores intenciones) tales comportamientos queriendo aplazarlos, ya que las consecuencias suelen ser peores. Si en la institución los CAL son tratados (de manera de evitar su incremento mediante un proceso de restricción física y refuerzos de conductas positivas asociadas) y en su casa sólo se refuerzan (dándole todos los gustos a los efectos de que no presente las conductas-problema) estaríamos ante la peor de las combinaciones: la de un “refuerzo intermitente” que complica las intervenciones terapéuticas y las vuelve parte del problema. Es indispensable el trabajo educativo y terapéutico con la familia tanto para el trabajo con su familiar con CAL como por su propia salud. Los trastornos provocan un nivel de stress importante cuyas consecuencias estadísticas muestran entre sus miembros altísimas tasas de divorcio, violencia, abandono de los estudios, drogadependencia y hasta suicidios. Con un adecuado trabajo educativo terapéutico se podrá prepararlas para contener las situaciones autoagresivas, de manera que no actúen en contrario de lo que hace la institución. Deben ser instruidas en primeros auxilios y disponer en forma inmediata de ayuda. Es necesario resaltar la fortaleza de sus miembros incrementando la autoestima y la tolerancia. El sistema nacional de obras sociales debería incluir un servicio de asistencia domiciliario cuando los CAL son muy severos, de manera de evitar la institucionalización compulsiva. La cooperación entre los equipos terapéuticos y la familia es esencial para el mejor pronóstico y debe ser uno de los objetivos del tratamiento. Claudio Hunter Watts * * El Lic. Claudio Hunter Watts es psicólogo conductista. Representante legal y coordinador general de la Escuela de Educación Especial San Martín de Porres DIPREGEP 5898. Centro Educativo Terapéutico. Asesor de Programas del Instituto “Leo Kanner”, Fundación Germinar, Yerba Buena, Tucumán. Asesor de Programas del Centro Educativo Terapéutico “Sentir”, Fundación Sentir, San Salvador de Jujuy. E-mail: watts@fibertel.com.ar / Página web: www.porres.edu.ar Bibliografía: 1. Carr, E. Lgdon, N. Yarbrough, 2000. La intervención basada en hipótesis para tratar conductas severas. Parainfo. 2. Carr, E.G., 1997. The motivation of self-injurious behavior: A review of some hypotheses. Psychological Bulletin, 84, 800-816. 3. Cataldo, M., Harris, J, 1982. The biological basis for self-injury in the mentally retarded. 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