CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

El tratamiento médico en la enfermedad inflamatoria intestinal es por regla general de primera elección. Sin embargo, hay ocasiones en la que es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico como cuando fracasa el tratamiento médico, aparecen determinadas complicaciones o se detecta un cáncer. Una regla de oro es que debe existir una adecuada coordinación entre el médico y el cirujano, quienes analizarán en cada paciente su situación e individualizaran el tratamiento más adecuado en cada momento. En caso de que haya que recurrir al tratamiento quirúrgico, tras considerar cuando es el momento más apropiado, se valoran de acuerdo con el paciente las distintas técnicas quirúrgicas con sus beneficios y riesgos.

En términos generales, la cirugía puede realizarse por vía abierta (con incisión en la piel de abdomen) o laparoscópica (con mínimas incisiones), lo que permite una recuperación más rápida y cicatrices más estéticas. El problema de la cirugía laparoscópica es que no puede realizarse generalmente en situaciones urgentes y requiere gran experiencia. Como siempre será el cirujano de acuerdo con usted quien le recomendara lo más adecuado en su caso concreto.

Cabe destacar que las indicaciones y técnicas de una cirugía son muy distintas en el caso de la enfermedad de Crohn (EC) y de la colitis ulcerosa (CU).

CIRUGÍA EN COLITIS ULCEROSA

La colitis ulcerosa se caracteriza por una afectación exclusiva total o parcial del colon. Por ello, la cirugía del colon puede tener una intención curativa.

Durante la evolución de la enfermedad un tercio de los pacientes aproximadamente van a precisar algún tipo de cirugía, y de éstos, el 85%-90% son de forma programada y por tanto, en condiciones más ideales a las de la cirugía urgente.

Cirugía urgente en la CU.

Sólo el 15% de los pacientes precisan una cirugía urgente por complicaciones muy graves como la hemorragia masiva e incontrolable, la perforación intestinal, la obstrucción aguda intestinal que no responde a tratamiento médico y la colitis fulminante (inflamación muy grave del colon) que no responde al tratamiento médico. Asimismo en la CU puede ser precisa la cirugía urgente por una complicación típica de ella, el megacolon tóxico (inflamación grave del colon que cursa con importante dilatación y estado clínico grave del paciente), bien porque ya este perforado o lo vaya a estar de forma inminente al no mejorar pese al tratamiento médico en 24-48 horas.

En estos casos, la técnica más frecuente es la colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectosigmoidea. Consiste en extirpar casi todo el colon abocando el final del intestino delgado (ileon) a la piel del abdomen. Además se deja un resto del tramo final del colon (recto y/o sigma) que no se extirpa. Inicialmente estos extremos no se unen porque en las urgencias lo prioritario es salvar la vida al paciente y no realizar suturas intestinales ya que tiene gran riesgo de que falle la cicatrización. Una vez pasados unos meses, si el paciente desea y si el muñón de recto que se dejó esta sano, se intentará una reconstrucción como la que se hace en situaciones de cirugía programada. En ese caso se cierra la ileostomía y se reestablece el tránsito intestinal uniendo el ileon a ese muñón rectal y por tanto comenzando nuevamente la eliminación de las heces a través del ano. En caso de que el recto no este sano a veces hay que recurrir a la realización de un reservorio ileoanal (véase más adelante).

Cirugía programada en la CU.

La indicación principal de cirugía es la enfermedad de difícil control a pesar del tratamiento médico y que produce una afectación grave y continuada de la calidad de vida. También se realiza en el caso de existir un cáncer de colon o tener una gran probabilidad de tenerlo en cuyo caso su médico se lo indicará.

En este caso suele realizarse la proctocolectomía total con reservorio ileoanal o proctocolectomía restauradora. Consiste en la extirpación de todo el colon incluyendo el recto. En este caso se extirpa el colon y se confecciona una bolsa interna o reservorio con el intestino delgado que hará las veces de recto. Se han diseñado diferentes tipos de reservorio en función de la forma con la que se confecciona (J, S, W, H), siendo el más utilizado el reservorio en «J». A veces es preciso dejar inicialmente una ileostomía que se cierra varios meses después. Como problemas puede tener el realizar un mayor número de deposiciones diarias y poder favorecer la incontinencia rectal. Por ello no suele realizarse en los casos en los que el esfínter del ano no funcione de base adecuadamente o en pacientes de edad muy avanzada. Otros problemas son el hecho de que el reservorio a más largo plazo pueda fallar (lo que ocurre hasta en el 10% de los pacientes), puede conllevar impotencia por lesión de los nervios que se dirigen hacia la zona genital (hasta en el 15%) o inflamarse al cabo del tiempo en lo que se conoce con el nombre de reservoritis o pouchitis (hasta en el 50%).

La reservoritis es una complicación que cursa con síntomas semejantes a los que tenía el paciente con la colitis ulcerosa como diarrea, fiebre, urgencia al defecar, etc. Suele tratarse con probióticos (Bacterias) como el VSL#3, antibióticos, corticoides o inmunosupresores y en ultimo caso puede ser preciso extirpar el reservorio.

Otra intervención menos utilizada es la colectomía total con anastomosis ileorrectal. Consiste en extirpar el colon, preservar el recto y unirlo al íleon. Esta técnica necesita que el recto este sano. Además podría enfermar en el futuro con todas sus consecuencias. Su ventaja respecto a la anterior es que al no extirpar el recto el riesgo de impotencia e incontinencia es menor.

CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

La EC, a diferencia de la CU, puede afectar a cualquier lugar del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, e incluso por contigüidad, afectar a los ganglios linfáticos cercanos y a vísceras cercanas. Por ello, la cirugía en esta enfermedad no tiene una intención curativa puesto que la enfermedad puede aparecer en otros lugares del aparato digestivo distintos al operado en un determinado momento, o bien, porque recurra la enfermedad en los bordes de la zona intervenida.

Durante la evolución de la enfermedad hasta el 80-90% de los pacientes van a precisar una cirugía, y de éstos, el 50% necesitaran nuevamente alguna por recurrencia de la enfermedad.

Cirugía urgente en la EC.

El tratamiento médico de la EC ha experimentado unos importantes avances en los últimos años. Sin embargo, aunque la necesidad de realizar una cirugía urgente ha disminuido, todavía es necesaria en los casos de complicaciones muy graves como la hemorragia masiva e incontrolable, la perforación intestinal, la obstrucción aguda intestinal que no responde a tratamiento médico y la colitis fulminante (inflamación muy grave del colon).

En estos casos suele realizarse la misma técnica que en la colitis ulcerosa cuando la causa esta en el colon: la colectomía subtotal o total con ileostomía.

Cirugía programada en la EC.

Las indicaciones de cirugía programada suelen variar según el comportamiento que tenga la enfermedad.

La enfermedad de Crohn con comportamiento inflamatorio cursa con diarrea, dolor abdominal, fiebre y expulsión de sangre (menos frecuente que en la colitis ulcerosa). Suele tratarse con medicamentos. Sólo cuando no se responde a éstos es cuando suele recurrirse a ésta. Suele realizarse la extirpación o resección del segmento de intestino afectado.

La enfermedad de Crohn con comportamiento estenosante (u obstructivo) se caracteriza por el desarrollo de «estrecheces» en el intestino que dificultan el paso de los alimentos y/o heces y, por tanto, ocasionan la aparición de dolor abdominal de tipo retortijón, estreñimiento, hinchazón abdominal, nauseas y vómitos. A veces se debe a que la propia inflamación cierra un poco la luz intestinal y por consiguiente, suele mejorar con tratamiento médico. Pero otras veces se debe a la formación de una cicatriz (fibrosis) tras la inflamación que ya no mejora con fármacos que actúan sobre la inflamación y, por tanto, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Para ello pueden realizarse varias técnicas:

Resección intestinal y anastomosis: Extirpación o resección de la zona estrechada con unión posterior de los dos extremos.
Estricturoplastia: Últimamente se tiende a realizar cada vez más. Consiste en realizar una incisión a lo largo del asa intestinal estrechada y posteriormente suturarlo en sentido transversal sin extirpar esa zona. De esa forma se consigue que la luz intestinal sea más ancha y así evitamos que como consecuencia de resecciones intestinales repetidas el paciente termine desarrollando el llamado «Síndrome de intestino corto», complicación grave en el que el paciente tiene muy serios problemas nutricionales al no haberle quedado intestino suficiente para la digestión y asimilación de los alimentos que ingerimos.

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