Avances en el tratamiento del síncope vasovagal

El síncope vasovagal es una patología de pronóstico benigno, pero, sin embargo, puede llegar a ser muy molesta para el paciente y limitarle significativamente su calidad de vida. Dado que los tratamientos que se han propuesto hasta la actualidad no son verdaderamente efectivos en la prevención del síncope, son muchos los investigadores que continúan realizando estudios sobre el tratamiento de esta enfermedad. Por desgracia, todavía no se ha encontrado un remedio para la misma que permita controlar eficazmente sus síntomas. Son múltiples los tratamientos que se han propuesto, todos con efectividad limitada.

Por un lado, están las medidas generales que se utilizan para intentar prevenir los síncopes y se están probando nuevos métodos para ello. Los fármacos que se han indicado son diversos y se sigue investigando con nuevos medicamentos. Para aquellos pacientes que no responden a los fármacos ni a las medidas no farmacológicas, puede valorarse la implantación de un marcapasos si se considera que la pérdida de consciencia es causada, fundamentalmente, por una disminución de la frecuencia cardiaca.

Las medidas físicas utilizadas para prevenir el síncope vasovagal van todas encaminadas a incrementar la presión arterial y el flujo cerebral. Así, flexionando con fuerza los brazos y apretando los puños, cruzando las piernas con presión o adoptando la posición de cuclillas, se consigue enviar más sangre hacia la cabeza y, en muchos casos, evitar la pérdida de consciencia. Son medidas que se recomiendan cuando el paciente siente el mareo inicial. Una forma de tratamiento preventivo que se ha propuesto en el síncope vasovagal es el del entrenamiento mediante mesa basculante. Consiste en someter al paciente a la mesa basculante de forma repetida, con la intención de que su organismo se vaya adaptando a la situación, lo que ocurre por la regulación del reflejo neurocardiogénico causante del síncope vasovagal. Dado lo costoso que supone aplicar está técnica, por el gran consumo de tiempo, algunos recomiendan al paciente que haga este entrenamiento permaneciendo de pie junto a la cama (para tumbarse en ella si lo necesita) durante un largo rato, hasta que se produzca el mareo. En algunos pacientes está técnica consigue reducir el número de veces que se desencadena el reflejo vasovagal.

Los fármacos utilizados en la prevención del síncope vasovagal son diversos, habiéndose propuesto los betabloqueantes, fludrocortisona, agonistas alfa-adrenérgicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), disopiramida y anticolinérgicos. Generalmente, se comienza probando uno de ellos y, si no es efectivo, se cambia o se asocia otro. Sin embargo, todos tienen efectos secundarios, lo que limita su uso. Así, los betabloqueantes y los IECA pueden producir hipotensión, la cual, a su vez, cuando es intensa, es causa de síncope. Los agonistas alfa-adrenérgicos pueden producir hipertensión y la disopiramida puede desencadenar arritmias. La fludrocortisona tiene los efectos secundarios de todos los corticoides, principalmente si se usa a dosis alta.

Uno de los fármacos en los que más esperanza se había puesto es la midodrina, un agonista alfa-adrenérgico y, por lo tanto, un vasoconstrictor que actúa incrementando la presión arterial. Por ello, está indicado cuando el síncope es secundario a hipotensión. Aunque los resultados de los estudios iniciales fueron positivos, investigaciones recientes no han conseguido demostrar una gran efectividad. Dado que muchos pacientes que sufren síncopes vasovagales tienen un componente psicológico emocional importante, en ellos los antidepresivos pueden ser útiles. Fármacos como la fluoxetina y la sertralina, ambos inhibidores de la recaptación de serotonina, ha demostrado ser efectivos en algunos de estos pacientes.

En ciertos casos de síncope vasovagal se encuentra una clara relación entre la pérdida de consciencia y una frecuencia cardiaca baja, por lo que en ellos la implantación de un marcapasos solucionaría el problema. Sin embargo, es necesario asegurarse de la correlación entre la bradicardia y el síncope, pues se han dado muchos casos en los que, tras la implantación de un marcapasos, han continuado las pérdidas de consciencia. Se están investigando marcapasos con nuevas funciones y nuevos métodos de sensado que puedan ser efectivos en un mayor número de pacientes.

Una nueva técnica para el tratamiento del síncope vasovagal que se ha venido empleando en los últimos años es la ablación con radiofrecuencia. La idea se basa en anular las conexiones nerviosas parasimpáticas del corazón, las cuales intervienen en el reflejo vasovagal. Para ello, se introducen por vía venosa hasta el corazón unos catéteres eléctricos que permite localizar las citadas conexiones nerviosas por la actividad eléctrica registrada en la superficie interna del corazón. Sobre las zonas localizadas se aplican ondas de radiofrecuencia que producen un daño permanente en las fibras nerviosas parasimpáticas. Se trata de un técnica invasiva que está aún en investigación, por lo que se realiza en muy pocos centros y se reserva para pacientes con síncopes vasovagales muy frecuentes en los que la pérdida de consciencia se relaciona claramente con la disminución de la frecuencia cardiaca.

Aunque se han realizado múltiples estudios en los últimos años, los avances verdaderamente útiles en el tratamiento del síncope vasovagal han sido escasos. El primer paso en la evaluación de un paciente con síncope es valorar el riesgo de que la pérdida de consciencia sea debida a una arritmia seria. Una vez exluida esta posibilidad y diagnosticado el síncope como vasovagal, el tratamiento es difícil, pues no se ha encontrado un remedio verdaderamente efectivo. Diversos estudios han demostrado que la educación del paciente, de manera que conozca con exactitud lo que es el síncope vasovagal, y la aplicación de las medidas físicas para prevenir la pérdida de consciencia, son los métodos más eficaces para el tratamiento del problema. Los fármacos son menos efectivos, aunque pueden ser útiles en algunos casos. El marcapasos es necesario en pocos pacientes, al menos los existentes en la actualidad. La ablación está en vías de investigación.

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